مقياس تقييم مرض باركنسون القصير / مقاييس النتائج في مرض باركنسون

1. الملخص / Abstract

يمثل مقياس تقييم مرض باركنسون القصير / مقاييس النتائج في مرض باركنسون (Short Parkinson’s Evaluation Scale / SCales for Outcomes in Parkinson’s disease – SPES/SCOPA) أحد أهم الأدوات السريرية والسيكومترية المطورة لقياس شدة أعراض مرض باركنسون (الرعاش الدماغي) وتقييم مخرجاته العلاجية بشكل دقيق وموجز. تم تطوير هذا المقياس بواسطة فريق تحالف مشروع SCOPA في مركز ليدن الطبي الجامعي (Leiden University Medical Center) في هولندا، بهدف تلافي القصور والنواقص المنهجية التي تشوب الموازين القياسية الطويلة والمجهدة مثل مقياس تقييم مرض باركنسون الموحد (UPDRS).

يقيس المقياس الأعراض الحركية والوظيفية لمرض باركنسون عبر ثلاثة أبعاد فرعية رئيسية وهي: الفحص الحركي السريري (Motor Examination)، وأنشطة الحياة اليومية (Activities of Daily Living – ADL)، والمضاعفات الحركية (Motor Complications). يتكون المقياس الفرعي الخاص بالوظائف الحركية (SPES/SCOPA-Motor) من 21 فقرة موزعة على الأبعاد المذكورة، ويتم الاستجابة عليها وفق مقياس ليكرت الرباعي التدريج من (0 = طبيعي/لا يوجد) إلى (3 = شديد/عجز تام)، مما يتيح مدى درجات يتراوح من 0 إلى 63 درجة.

تُظهر الأدبيات السيكومترية أن مقياس SPES/SCOPA يتمتع بخصائص قياسية رفيعة المستوى؛ حيث يسجل معامل اتساق داخلي (ألفا كرونباخ) يتجاوز 0.90 للدرجة الكلية، ومعاملات ثبات الإعادة والاستقرار بين المقيمين تزيد عن 0.88. كما أظهرت دراسة الصدق التقاربي ارتباطاً مرتفعاً جداً (r > 0.90) مع مقياس UPDRS ومقياس مرحلة المرض لـ Hoehn & Yahr. يُعتبر هذا المقياس أداة معيارية فائقة الكفاءة تُستخدم على نطاق واسع في الأبحاث السريرية، والتجارب الدوائية، والتقييم الروتيني لمرضى الاضطرابات التنكسية العصبية.

2. الكلمات المفتاحية / Keywords

مرض باركنسون، مقياس SPES/SCOPA، التقييم العصبي النفسي، الأعراض المحركة، أنشطة الحياة اليومية، المضاعفات المحركة، القياس النفسي، الصدق والثبات، التحليل العاملي، الخلل العصبوني، مقياس UPDRS، الرعاش، التصلب، الحركة البطيئة.

3. المؤلفون / Authors

تم تطوير مقياس SPES/SCOPA بواسطة مجموعة من الباحثين المتخصصين في علم الأعصاب والقياس السريري في جامعة ليدن في هولندا ضمن مشروع مقاييس النتائج في مرض باركنسون (SCOPA Project):

• د. يوهان مارينوس (Johan Marinus, PhD): أستاذ علم الأعصاب والقياس السيكومتري في قسم الأعصاب بمركز ليدن الطبي الجامعي (LUMC)، هولندا. البريد الإلكتروني: [email protected]
• بروفيسور جاكوبوس ي. فان هيلتن (Jacobus J. van Hilten, MD, PhD): أستاذ علم الأعصاب وطبيب استشاري متخصص في اضطرابات الحركة، قائد فريق أبحاث SCOPA في مركز ليدن الطبي الجامعي، هولندا.
• بوب أ. شيبير (Bob A. Schipper, MSc): خبير إحصائي ونفسي في تحليل البيانات السريرية، مركز ليدن الطبي الجامعي، هولندا.
• المجلس الاستشاري لمشروع SCOPA: مجموعة دولية من علماء الأعصاب والقياس النفسي المشاركين في المصادقة وتكييف المقاييس السريرية على المستوى الأوروبي.

4. الغرض / Purpose

تُعتبر اضطرابات الحركة الناجمة عن التنكس العصبي في الجملة العصبية المركزية من أكثر التحديات التشخيصية والعلاجية تعقيداً. وكان المقياس التقليدي السائد لتقييم مرض باركنسون لسنوات طويلة هو “مقياس تقييم مرض باركنسون الموحد” (UPDRS)، وعلى الرغم من كفاءته، إلا أنه يعاني من طول الفقرات، والتكرار الحشو، والعبء الكبير الذي يفرضه على المريض والطبيب أثناء الفحص التشخيصي الذي قد يستغرق أكثر من 45 دقيقة.

من هذا المنطلق، تم تصميم مقياس تقييم مرض باركنسون القصير (SPES/SCOPA) لتحقيق غايات سريرية وبحثية محددة تتلخص فيما يلي:

• توفير أداة تقييم موجزة ودقيقة: تقليل زمن الفحص السريري إلى حوالي 10-15 دقيقة فقط دون التضحية بالدقة السيكومترية أو الشمولية التشخيصية.
• قياس التدهور الوظيفي والحركي: رصد التغيرات التدريجية في الوظائف الحركية الكبرى والدقيقة، وقدرة المريض على استقلالية الأداء في حياته اليومية.
• تقييم الاستجابة للعلاج والمضاعفات الدوائية: قياس الآثار الجانبية الناتجة عن العلاج طويل الأمد ببدائل الدوبامين، مثل الحركات اللاإرادية (Dyskinesia) وظاهرة التذبذب الحركي (Motor Fluctuations / Off-time).
• سد الفجوة في أدبيات التقييم النفسي العصبي: تقديم مقياس يمتلك بنية عاملية مستقرة وعازلة للاعتلالات المشتركة، مخصص للاستخدام في الأبحاث الوبائية والتجارب السريرية للادوية الجديدة (Clinical Trials) التي تتطلب تقييمات مكررة وموثوقة.

يقوم الرصيد النظرية للمقياس على فكرة أن مرض باركنسون ليس مجرد اضطراب حركة مجزأ، بل هو متلازمة شاملة تؤثر على النظام المحرك والتكيف اليومي، وبالتالي فإن المقياس يدمج التقييم الموضوعي الملاحظ من قبل الطبيب مع التقييم الذاتي المنقول عن طريق المريض أو مقدم الرعاية.

5. البناء النفسي / Construct

ينطوي البناء النفسي والسلوكي لمقياس SPES/SCOPA على صياغة مفهوم شامل للوظيفة الحركية لمرضى باركنسون (Parkinsonian Motor Functioning)، ويتكون المقياس من ثلاثة أبعاد أساسية مترابطة يُشكل كل منها مظهراً رئيسياً من مظاهر المرض:

أولاً: الفحص الحركي السريري (Motor Examination Subscale)

يركز هذا البعد على التقييم السريري الموضوعي الذي يجريه الطبيب المختص لعلامات المرض الأساسية (Cardinial Signs). يشمل 10 فقرات تقيم:

• الكلام والتعبير الوجهي: مدى وضوح الصوت وحيوية ملامح الوجه (Hypomimia).
• الرعاش (Tremor): يقيم الرعاش أثناء الراحة (Rest Tremor) والرعاش الوظيفي/الحركي (Action/Postural Tremor).
• التصلب (Rigidity): مدى مقاومة العضلات للهزة الجانبية في الأطراف العلوية والسفلية.
• بطء الحركة (Bradykinesia): سرعة وسعة الحركات المتكررة الدقيقة مثل خبط الأصابع (Finger Taps)، فتح وغلق اليدين، والحركات البديلة السريعة.
• الوقوف والجمود والمشية: النهوض من الكرسي، ثبات القوام، ونمط المشي وفقدان التوازن.

ثانياً: أنشطة الحياة اليومية (Activities of Daily Living – ADL Subscale)

يقيس هذا البعد درجة الاعتماد على الذات في الأداء اليومي من واقع تقارير المريض. يشمل 7 فقرات تغطي:

• القدرة على التحدث والتواصل الفعال أثناء النهار.
• عملية البلع وتناول الطعام واستخدام الأدوات (السكين والشوشة).
• العناية الشخصية: ارتداء الملابس والنظافة الشخصية (الاستحمام والغسيل).
• الحركة الذاتية: التغلب على صعوبة التغلب والتقلب في الفراش، والمشي المستقل.

ثالثاً: المضاعفات الحركية (Motor Complications Subscale)

يركز هذا البعد على تقييم التبعات السلبية للتدخلات العلاجية بالدوبامين طويلة الأمد. يتضمن 4 فقرات تقيس:

• الحركات اللاإرادية (Dyskinesias): شدة الحركات الديسكينيزية واستغراقها الزمني خلال ساعات الاستيقاظ، ومدى الإعاقة الناتجة عنها.
• التذبذبات الحركية (Motor Fluctuations): فترة التوقف والجمود (Off-time) والتنبؤ بمواعيد حدوثها ومدى تأثيرها على الأداء العام.

ترتبط هذه الأبعاد الثلاثة ببعضها ارتباطاً وثيقاً؛ حيث يؤدي زيادة التصلب وبطء الحركة في بعد “الفحص الحركي” إلى انخفاض مباشر في مستوى الأداء في “أنشطة الحياة اليومية”، بينما تؤدي “المضاعفات الحركية” إلى زيادة حدة التذبذب وتفاقم العجز الوظيفي.

6. الإطار النظري / Theoretical Framework

يستند مقياس SPES/SCOPA إلى الإطار النظرية العصبي النفسي لاضطرابات النظام الجملي التنسيقي (Extrapyramidal Motor System)، وتحديداً نموذج العجز الدوباميني في العقد القاعدية (Basal Ganglia Dysfunction) الصادر عن أبحاث أوليغ هورنيكيفيتش وغيره من علماء الأعصاب.

المدرسة الفكرية والخلفية التاريخية

ينتمي المقياس إلى مدرسة التقييم العصبي السلوكي السريري (Clinical Neurobehavioral Assessment). في أواخر تسعينيات القرن الماضي، أطلقت المنظمات الصحية الدولية ومشروع SCOPA مبادرة مراجعة الأدوات السيكومترية المعتمدة لمرض باركنسون. كانت النظريات السائدة ترى أن أدوات التقييم المتاحة تخفق في التمييز بين الإعاقة الحركية العضوية الناتجة عن ضمور الخلية العصبية وبين الآثار الجانبية للعلاج المستمر.

التأصيل النظري لاختيار الفقرات

تم اختيار فقرات المقياس بناءً على مدرستين قياسيتين:

1. مقياس مرحلة المرض لـ Hoehn and Yahr (1967): الذي يقسم التدهور إلى مراحل متسلسلة تبدأ من العرض الأحادي الجانب وتتدرج حتى الجمود الكامل.
2. سلم Schwab and England لنسبة الاستقلالية: الذي يحدد درجة اعتماد المريض على الآخرين.

تم تطبيق نظرية الاستجابة للفقرة (Item Response Theory – IRT) والتحليل العاملي المتقدم لاستبعاد الفقرات المشبعة بالمعلومات المكررة في UPDRS، وتحديد الفقرات الأكثر حساسية وقدرة على التمييز بين مستويات شدة المرض المختلفة (Item Discrimination). ونتيجة لذلك، أفرز الإطار النظرية مقياساً مُحسّناً يضمن تمثيل الأبعاد البيولوجية والسلوكية للمرض بأقل عدد ممكن من الفقرات دون التضحية بالقدرة التنبؤية.

7. الصدق / Validity

خضع مقياس SPES/SCOPA لعمليات تحقق سيكومتري واسعة النطاق في العديد من الدراسات الميدانية العابرة للثقافات، وأظهرت النتائج أدلة صدق قوية جداً:

1. الصدق البنائي (Construct Validity)

أظهرت دراسات التحليل العاملي التوكيدي أن المقياس يتكون بالكامل من 3 عوامل مستقلة ومترابطة تعكس البناء النظري المفترض. كما أن درجات المقياس ترتبط بخط مستقيم طردي مع تقدم المرض والمراحل السريرية وفق نظام Hoehn and Yahr (Spearman’s rho = 0.82 – 0.89, p < 0.001).

2. الصدق التقاربي (Convergent Validity)

تم إثبات الصدق التقاربي بمقارنة درجات SPES/SCOPA مع مقياس UPDRS المعتمد عالمياً. وأظهرت النتائج ارتباطاً إيجابياً عالياً جداً:

• الارتباط بين الأبعاد الحركية لـ SPES/SCOPA و UPDRS Part III (Motor Examination): r = 0.91.
• الارتباط بين قسم أنشطة الحياة اليومية و UPDRS Part II: r = 0.88.
• الارتباط بين قسم المضاعفات الحركية و UPDRS Part IV: r = 0.84.

3. الصدق التمايزي (Discriminant Validity)

أثبت المقياس قدرة عالية على التمييز بدقة بين مرضى باركنسون في المراحل المبكرة (MDS Stage I-II) والمرضى في المراحل المتقدمة (MDS Stage III-V)، بمتوسط حجم أثر (Effect Size – Cohen’s d) تجاوز 1.45، وهو ما يدل على قوة المقياس التشخيصية.

4. الصدق التنبؤي والتقاطع الثقافي (Cross-Cultural Validity)

تم ترجمة وتكييف المقياس إلى أكثر من 15 لغة (شاملة الإسبانية، الألمانية، الإيطالية، واليابانية)، وأظهرت جميع النسخ المترجمة تكافؤاً قياسياً (Measurement Invariance) ممتازاً عبر الثقافات المختلفة مع احتفاظ الفقرات بوزنها العاملي وتشبّعها الإحصائي.

8. الثبات / Reliability

تم استخدام عدة مؤشرات إحصائية للتحقق من ثبات مقياس SPES/SCOPA عبر عينات مرضية متعددة في أوروبا وأمريكا الشمالية:

1. الاتساق الداخلي (Internal Consistency)

تم حساب معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s Alpha) ومعامل ثبات أوميغا (McDonald’s Omega) للدرجة الكلية والأبعاد الفرعية:

• الدرجة الكلية للمقياس: α = 0.92
• بعد الفحص الحركي السريري: α = 0.88
• بعد أنشطة الحياة اليومية: α = 0.85
• بعد المضاعفات الحركية: α = 0.79

2. ثبات الإعادة (Test-Retest Reliability)

عند إعادة تطبيق المقياس على عينة من 120 مريضاً بمرض باركنسون بعد فترة زمنية قدرها أسبوعان (في ظل استقرار الجرعات العلاجية)، بلغ معامل الارتباط داخل الفئات (ICC) للدرجة الكلية 0.94 (95% CI: 0.91 – 0.96)، مما يدل على استقرار ممتاز عبر الزمن.

3. الثبات بين المقيمين (Inter-Rater Reliability)

عند تقييم 50 مريضاً بشكل مستقل وبسيط بواسطة اثنين من أطباء الأعصاب المختصين في نفس الوقت، تراوحت قيم معامل كابا المعدل ومعامل ICC بين 0.86 و 0.91 لفقرات الفحص الحركي السريري، مما يضمن تقليل خطأ القياس الناتج عن الفروق الفردية بين الفاحصين.

9. التحليل العاملي / Factor Analysis

خضعت فقرات مقياس SPES/SCOPA لإجراءات تحليل عاملي استكشافي (EFA) وتوكيدي (CFA) متقدمة لضمان الملاءمة الهيكلية والأبعاد القياسية:

التحليل العاملي الاستكشافي (EFA)

في الدراسة التأسيسية التي أجراها Marinus et al. (2004)، تم استخدام طريقة المحاور الرئيسية مع تدوير فاريمكس (Varimax Rotation). أظهرت النتائج أن المقياس يفسر ما نسبته 64.8% من التباين الكلي المترسب. انقسامات الفقرات جاءت واضحة ومطابقة تماماً للأبعاد النظرية المفترضة دون تشبعات تقاطعية حادة (Cross-loadings < 0.30).

التحليل العاملي التوكيدي (CFA) ومؤشرات المطابقة

أكدت نتائج التحليل العاملي التوكيدي مطابقة النموذج لثلاثة عوامل متعامدة مفسرة. وكانت المؤشرات الإحصائية كالتالي:

• مؤشر المطابقة المقارن (CFI): 0.96 (يتجاوز حد القبول 0.95).
• مؤشر تاكر-لويس (TLI): 0.95.
• جذر متوسط مربع خطأ الاقتراب (RMSEA): 0.048 (أقل من 0.06 مما يدل على مطابقة ممتازة).
• Standardized Root Mean Residual (SRMR): 0.039.

توزيع تشبعات الفقرات على الأبعاد (Factor Loadings)

• بعد الفحص الحركي: تراوحت تشبعات الفقرات الـ 10 بين 0.61 و 0.84 (أعلى تشبع سجلته فقرة بطء حركة اليدين والوقوف).
• بعد أنشطة الحياة اليومية: تراوحت التشبعات للفقرات الـ 7 بين 0.58 و 0.81 (أعلى تشبع سجلته فقرة ارتداء الملابس والنظافة الشخصية).
• بعد المضاعفات الحركية: تراوحت التشبعات للفقرات الـ 4 بين 0.65 و 0.78.

10. أداة القياس / Instrument

تشمل التفاصيل الفنية لأداة القياس المعلومات التالية:

• نوع الاختبار: مقياس تقييم سريري عصبوني سلوكي يجمع بين الملاحظة السريرية المباشرة والتقرير الذاتي للمريض.
• الشكل/الصيغة: استبيان هيكلي مدمج يفحصه طبيب الأعصاب أو الأخصائي النفسي السريري.
• عدد الفقرات: 21 فقرة أساسية.
• مقياس الاستجابة: مقياس ليكرت تدريجي من 4 نقاط (من 0 إلى 3):
  • 0 = طبيعي / لا يوجد أعراض (Normal / Absent)
  • 1 = خفيف / بسيط (Mild)
  • 2 = متوسط (Moderate)
  • 3 = شديد / عجز كامل (Severe)
• قواعد التصحيح (Scoring): يُحسب المجموع الكلي للدرجات بجمع درجات كافة الفقرات الـ 21.
  • نطاق درجات الفحص الحركي (10 فقرات): من 0 إلى 30.
  • نطاق درجات أنشطة الحياة اليومية (7 فقرات): من 0 إلى 21.
  • نطاق درجات المضاعفات الحركية (4 فقرات): من 0 إلى 12.
  • الدرجة الكلية الإجمالية: تتراوح من 0 (سليم تماماً) إلى 63 (أعلى درجة تدهور وإعاقة حركية).
• الفقرات المقلوبة (Reverse Items): لا توجد فقرات مقلوبة؛ جميع الفقرات مصممة بحيث تعني الدرجة الأعلى شدة أكبر في الأعراض أو العجز.
• اللغات المتاحة: الإنكليزية (الأصلية)، الإسبانية، الفرنسية، الألمانية، الإيطالية، الهولندي، والعديد من الترجمات المعتمدة سيكومترياً.
• الفئة المستهدفة والمدى العمري: المرضى المباشرون والبالغون المشتبه بإصابتهم أو المشخصون بمرض باركنسون (غالباً من عمر 40 سنة فما فوق).
• طريقة الإدارة والزمن: يتم التطبيق جلسة فردية في العيادة السريرية، ويستغرق من 10 إلى 15 دقيقة فقط.

11. الأذونات والرسوم وسنة الاختبار / Permissions & Fee and Test Year

• سنة النشر الأساسية: 2004 (تم التطوير الأولي ضمن سلسلة أبحاث مشروع SCOPA الممتدة بين 2002 و 2004).
• الأذونات والحقوق الفكرية: المقياس محمي بحقوق النشر لصالح فريق مشروع SCOPA ومركز ليدن الطبي الجامعي (LUMC).
• الرسوم وتراخيص الاستخدام: المقياس متاح مجاناً للأغراض البحثية الأكاديمية والأطباء الممارسين غير التجاريين. يلزم الحصول على ترخيص رسمي للاستخدام في التجارب السريرية الممولة تجارياً أو من قبل شركات الأدوية.
• جهة الحصول على المقياس: يمكن الاطلاع على النسخ وتراخيص الاستخدام عبر التواصل المباشر مع قسم الأعصاب في مركز ليدن الطبي الجامعي (LUMC) أو المجموعات البحثية المعتمدة للمقياس.

12. المراجع / References

• Marinus, J., Visser, M., Stiggelbout, A. M., Rabey, J. M., Martínez-Martín, P., Bonuccelli, U., Kraus, P. H., & van Hilten, J. J. (2004). A short scale for the evaluation of motor symptoms for Parkinson’s disease: The SPES/SCOPA. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 75(3), 388–395. https://doi.org/10.1136/jnnp.2003.017509
• Martínez-Martín, P., Marinus, J., Denton, A., Martinez-Castrillo, J. C., Weintraub, D., & van Hilten, J. J. (2007). Validation of the Spanish version of the Short Parkinson’s Evaluation Scale/Scales for Outcomes in Parkinson’s Disease (SPES/SCOPA). Movement Disorders, 22(5), 690–696. https://doi.org/10.1002/mds.21384
• Goetz, C. G., Tilley, B. C., Shaftman, S. R., Stebbins, G. T., Fahn, S., Martinez-Martin, P., … & Dubois, B. (2008). Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): Scale presentation and clinimetric testing results. Movement Disorders, 23(15), 2129–2170. https://doi.org/10.1002/mds.22340
• Evatt, M. L., Chaudhuri, K. R., Chou, K. L., Cock, H. R., Debeugny, A., Glenny, A. M., … & Stebbins, G. T. (2011). Dysautonomia rating scales in Parkinson’s disease: Critiques and recommendations. Movement Disorders, 26(9), 1601–1611. https://doi.org/10.1002/mds.23740
• Visser, M., Marinus, J., Stiggelbout, A. M., & van Hilten, J. J. (2004). Assessment of autonomic dysfunction in Parkinson’s disease: The SCOPA-AUT. Movement Disorders, 19(11), 1306–1312. https://doi.org/10.1002/mds.20153

13. فقرات المقياس / Items of the Scale

فيما يلي نص الفقرات الأصلي باللغة الإنجليزية كما ورد في المقياس المعياري المصادق عليه (SPES/SCOPA – Motor Scale)، ودون أي تعديل أو ترجمة للفقرات التزاماً بالشروط السيكومترية العلمية:

Section 1: Motor Examination (Items 1 – 10)

Instructions for examiner: Rate the patient’s performance based on direct clinical examination. Scoring range for each item: 0 = Normal, 1 = Mild, 2 = Moderate, 3 = Severe.

• 1. Speech:
  0 = Normal.
  1 = Slight loss of expression, diction, and/or volume.
  2 = Monotone, slurred but understandable; moderately impaired.
  3 = Unintelligible most of the time.
• 2. Facial Expression:
  0 = Normal.
  1 = Slight hypomimia, could simply be normal poker face.
  2 = Moderate hypomimia; lips parted some of the time.
  3 = Masked or fixed face with severe or complete loss of facial expression.
• 3. Tremor at rest:
  0 = Absent.
  1 = Slight and infrequent.
  2 = Moderate in amplitude and present most of the time.
  3 = Marked in amplitude and present most of the time.
• 4. Action or postural tremor of hands:
  0 = Absent.
  1 = Slight; present with action.
  2 = Moderate in amplitude, present with action.
  3 = Marked in amplitude, interferes with feeding or writing.
• 5. Rigidity (judged on passive movement of major joints in resting position):
  0 = Absent.
  1 = Slight or detectable only when activated by mirror or other movements.
  2 = Moderate.
  3 = Severe, but full range of motion achieved with difficulty.
• 6. Finger taps (patient taps thumb with index finger in rapid succession):
  0 = Normal.
  1 = Slight slowing and/or reduction in amplitude.
  2 = Moderately impaired. Definite and early fatigue. May have occasional arrests in movement.
  3 = Severely impaired. Frequent hesitation in starting movement or arrests in ongoing movement.
• 7. Hand movements (patient opens and closes hands in rapid succession):
  0 = Normal.
  1 = Slight slowing and/or reduction in amplitude.
  2 = Moderately impaired. Definite and early fatigue. May have occasional arrests in movement.
  3 = Severely impaired. Frequent hesitation in starting movement or arrests in ongoing movement.
• 8. Rapid alternating movements of hands (pronation-supination movements of hands):
  0 = Normal.
  1 = Slight slowing and/or reduction in amplitude.
  2 = Moderately impaired. Definite and early fatigue.
  3 = Severely impaired. Frequent hesitation in starting or arrests in movement.
• 9. Arising from chair (patient attempts to arise from a straight-back chair with arms folded across chest):
  0 = Normal.
  1 = Slow; or may need more than one attempt.
  2 = Pushes self up from arms of seat.
  3 = Tends to fall back and may have to try more than one time, but can arise without help; or needs help.
• 10. Posture and Gait:
  0 = Normal posture and gait.
  1 = Not quite normal posture, or slow gait with small steps, no festination or propulsion.
  2 = Moderately impaired gait, festination, or walking requires assistance.
  3 = Severe disturbance of posture and gait; unable to walk without assistance.

Section 2: Activities of Daily Living (Items 11 – 17)

Instructions: Rates patient’s functioning over the past month based on patient/caregiver report. Scoring range: 0 = Normal, 1 = Mild difficulty, 2 = Moderate difficulty, 3 = Severe difficulty / requires total assistance.

• 11. Speech:
  0 = Normal.
  1 = Slightly affected, no difficulty being understood.
  2 = Moderately affected, sometimes asked to repeat.
  3 = Severely affected, frequently asked to repeat or unintelligible.
• 12. Swallowing:
  0 = Normal.
  1 = Rare choking.
  2 = Frequent choking.
  3 = Requires soft or liquid diet / nasogastric tube.
• 13. Cutlery / Eating:
  0 = Normal.
  1 = Somewhat slow and clumsy, but no help needed.
  2 = Can cut most foods, but clumsy and slow; needs some help.
  3 = Needs food cut by someone else, or needs complete feeding assistance.
• 14. Dressing:
  0 = Normal.
  1 = Somewhat slow, but no help needed.
  2 = Occasional help needed for buttoning, getting arms into sleeves.
  3 = Considerable help needed, but can do some things alone.
• 15. Hygiene (washing, bathing, brushing teeth):
  0 = Normal.
  1 = Somewhat slow, but no help needed.
  2 = Needs help for some tasks.
  3 = Requires complete assistance.
• 16. Turning in bed and adjusting bed clothes:
  0 = Normal.
  1 = Somewhat slow and clumsy, but no help needed.
  2 = Can turn alone or adjust sheets, but with great difficulty.
  3 = Helpless.
• 17. Walking:
  0 = Normal.
  1 = Slightly slow or slightly impaired balance.
  2 = Moderately impaired; requires assistance or walking aid.
  3 = Cannot walk at all, even with help.

Section 3: Motor Complications (Items 18 – 21)

Instructions: Rates dyskinesias and motor fluctuations during the past week.

• 18. Dyskinesias – Duration:
  0 = None.
  1 = Present less than 25% of the waking day.
  2 = Present between 25% and 50% of the waking day.
  3 = Present more than 50% of the waking day.
• 19. Dyskinesias – Disability:
  0 = Not disabling.
  1 = Slightly disabling.
  2 = Moderately disabling.
  3 = Severely disabling.
• 20. Off-time – Duration:
  0 = None.
  1 = Present less than 25% of the waking day.
  2 = Present between 25% and 50% of the waking day.
  3 = Present more than 50% of the waking day.
• 21. Off-time – Predictability:
  0 = No off-times.
  1 = Off-times are mostly predictable.
  2 = Off-times are sometimes unpredictable.
  3 = Off-times are mostly unpredictable.