استبيان تقييم الكتف

الملخص

يُعد استبيان تقييم الكتف (Shoulder Rating Questionnaire – SRQ) الذي طوّره L’Insalata وآخرون (1997)، أحد أكثر المقاييس النفسية-الحركية والسريرية اعتماداً وشيوعاً في مجال تقييم اعتلالات الجهاز العضلي الهيكلي المترابطة بالطرف العلوي، وبخاصة مفصل الكتف. يهدف هذا المقياس إلى توفير قياس موضوعي شامل ودقيق ينطلق من منظور المريض المباشر (Patient-Reported Outcome Measure – PROM)، لتقييم مدى الأذى الوظيفي، والألم، والأثر النفسي والاجتماعي الناجم عن أمراض وإصابات الكتف المختلفة مثل تمزق الكفة المدورة (Rotator Cuff Tears)، وخلع الكتف غير المستقر (Shoulder Instability)، والتهاب أوتار الكتف، والتهاب المفاصل الضموري.

يتكون المقياس في صورته القياسية الأصلية من 21 فقرة موزعة على خمسة مجالات (أبعاد) فرعية رئيسية هي: مجال الألم (4 فقرات)، مجال أنشطة الحياة اليومية (8 فقرات)، مجال الأنشطة الرياضية والترفيهية (4 فقرات)، مجال العمل والوظيفة (4 فقرات)، ومجال الرضا العام عن حالة الكتف (فقرة واحدة مستقلا)، بالإضافة إلى فقرة تقييم كلي شاملة تنتمي لتقييم الحالة العامة للكتف. تعتمد أداة القياس على سلالم تدريج خماسية من نوع لِكَرْت (Likert-type scales) تتراوح نمراتها بين 1 و5، حيث تشير الدرجات الأعلى إلى مستوى أفضل من الأداء الوظيفي وانخفاض مستوى الألم والأذى.

أظهرت الدراسات السيكومترية المكثفة أن استبيان تقييم الكتف يتمتع بمؤشرات صدق وثبات مرتفعة للغاية؛ حيث تراوحت معامل الاتساق الداخلي (ألفا كرونباخ) أبعاد الاستبيان بين 0.88 و0.94، بينما بلغت قيم معامل ثبات الإعادة (Test-Retest Reliability / ICC) أكثر من 0.91 عبر فترات زمنية متتابعة. كما كشف التحليل العاملي التوكيدي (CFA) عن بنية عاملية متعددة الأبعاد تتطابق بامتياز مع النموذج النظرية المعتمد في منظمة الصحة العالمية لتقسيم الإعاقة والصحة (ICF Model). يُقدم هذا المقال مراجعة أكاديمية شاملة ومفصلة للخصائص النفسية والمترولوجية للاستبيان، وإطاره النظري، وبنيته العاملية، وتطبيقاته الكلينيكية والبحثية.

الكلمات المفتاحية

استبيان تقييم الكتف, SRQ, القياس النفسي, تقييم نتائج المرضى, الأداء الوظيفي للكتف, القياس النفسي-الحركي, جودة الحياة الصحية, التحليل العاملي, الصدق البنائي, ثبات الاتساق الداخلي, الكفة المدورة, القياس الكلينيكي.

المؤلفون

تم تطوير وتوثيق استبيان تقييم الكتف (SRQ) بواسطة فريق بحثي وطبي متخصص في جراحة العظام والطب الرياضي بجامعة كورنيل ومستشفى الجراحة الخاصة بنيويورك (Hospital for Special Surgery, New York, USA):

• د. أنتوني لإنسالاتا (Anthony J. L’Insalata, MD): جراح عظام ومستشار في الطب الرياضي، الباحث الرئيسي في دراسة بناء وتطوير المقياس.
• د. راسل وارين (Russell F. Warren, MD): أستاذ جراحة العظام بكلية فايل طب جيل بجامعة كورنيل، والجراح الرئيسي الأسبق لمستشفى الجراحة الخاصة بنيويورك.
• د. كرايغ دنيس (Craig R. Denyes, MD): باحث متخصص في التأهيل الطبي وجراحة الطرف العلوي.
• د. أنطونيو فيراري (Antonio A. Ferrari, PT): أخصائي العلاج الطبيعي والقياسات الحركية والتأهيلية.

الغرض

تتمثل الغاية الأساسية من استبيان تقييم الكتف (SRQ) في تقديم أداة قياس كمية، مقننة، وعالية الحساسية، مخصصة لتقييم الآثار الوظيفية والبدنية والنفسية الناجمة عن اعتلالات مفصل الكتف من وجهة نظر المريض الذاتية. عقود طويلة قبل ظهور المقاييس المنقولة عن المريض مباشرة (PROMs)، كانت التقييمات الطبية تعتمد حصراً على المؤشرات الفيزيولوجية والميكانيكية السريرية التي يقيسها الطبيب، مثل مدى الحركة الفاعل والمنفعل (Range of Motion)، أو قوة القبضة والانقباض العضلي (Muscle Strength). غير أن الفجوة الأكاديمية والسريرية التي ظهرت بوضوح تتمثل في عدم وجود correlation أو ارتباط خطي قوي دائم بين هذه القياسات الميكانيكية وبين قدرة المريض الفعلية على ممارسة حياته اليومية والمهنية ورفاهه النفسي.

جاء استبيان (SRQ) ليردم هذه الفجوة المعرفية، حيث يُمكّن الباحثين والأطباء من المعايرة الدقيقة للعبء المرضي والتأهيلي الملقى على عاتق المريض. وتتحدد أغراض الاستبيان الكلينيكية والبحثية في النقاط التالية:

• قياس التغير الكلينيكي عبر الزمن (Sensitivity to Change): متابعة تطور حالة المريض قبل وبعد التدخلات الجراحية (مثل رتق أوتار الكفة المدورة أو استبدال مفصل الكتف) أو البرامج التأهيلية والعلاج الطبيعي.
• تقييم الأثر النفسي-الاجتماعي للإصابة: قياس كيف تؤدي آلام الكتف ومحدودية حركته إلى كف الأنشطة الترفيهية والعملية، وما ينتج عن ذلك من إحباط نفسي أو انخفاض في التكيف السلوكي.
• تسهيل اتخاذ القرار الطبي: تزويد الممارس الصحي ببيانات كمية موثوقة تساعد في تحديد الاستراتيجيات العلاجية الأنسب (سواء كانت تحفظية أو جراحية) بناءً على أولويات المريض وأهدافه الوظيفية.
• توحيد لغة البحث العلمي: توفير أداة قياس ذات خواص سيكومترية مثبتة تمكّن الباحثين حول العالم من المقارنة المباشرة بين نتائج الدراسات العيادية والتدخلات العلاجية المختلفة.

البناء النفسي

يتشكل البناء النفسي (Psychological & Functional Construct) لاستبيان تقييم الكتف من مفهوم مركب متعدد الأبعاد يربط بين الأعراض البدنية والأداء الوظيفي والمشاركة الاجتماعية والرفاه الشخصي. يترجم الاستبيان هذه الأبعاد من خلال خمسة مجالات فرعية تم بناء كل منها بعناية لتعكس جانباً محصصاً من حياة الفرد:

1. مجال الألم (Pain Dimension)

يقيس هذا البناء شدة الألم، وتكراره، وطبيعته أثناء الراحة وأثناء ممارسة الأنشطة، ومدى تسببه في إيقاظ المريض من النوم. يُعد الألم البُعد الأكثر تأثيراً على الجانب النفسي؛ إذ ترتبط شدة الألم الكروني المرتفعة بزيادة مستويات القلق والتعثر في التكيف السلوكي.

2. مجال أنشطة الحياة اليومية (Daily Activities Dimension)

يركز هذا البناء على المهام الأساسية للتكيف البشري اليومي، مثل: ارتداء الملابس، والعناية الشخصية، وتمشيط الشعر، والوصول إلى الأشياء الموضوعة في أرفف مرتفعة، وحمل الأغراض الثقيلة. يمثل هذا البُعد الاستقلالية الذاتية للمريض ومدى اعتماده على الآخرين.

3. مجال الأنشطة الرياضية والترفيهية (Recreational/Athletic Activities Dimension)

يمثل هذا المفهوم مستويات أعلى من التحميل الميكانيكي والنفسي؛ حيث يقيس قدرة الفرد على العودة إلى ممارسة الرياضات المفضلّة لديه، وأنشطة الهوايات التي تتطلب استخدام الطرف العلوي فوق مستوى الرأس (Overhead activities)، أو رمي الأجسام، أو ممارسة الجهد البدني الشديد. يسبر هذا البعد غور الهوية الذاتية للشخص النشط ومدى شعوره بالحرمان الحركي.

4. مجال العمل والوظيفة (Work Dimension)

يتناول هذا البُعد قياس الكفاءة الإنتاجية والتكيف المهني، حيث يقيّم قدرة المريض على أداء مهام عمله المعتادة دون تأثر بآلام الكتف، وتحديد ما إذا كان المرض قد أجبره على تغيير طبيعة عمله أو تقليل ساعات الدوام. يرتبط هذا البعد بشكل مباشر بمفهوم الكفاءة الذاتية المهنية والضغوط الاقتصادية النفسية.

5. مجال الرضا العام (Global Satisfaction Dimension)

يُشكل هذا البُعد مؤشراً تجميعياً ذا طبيعة انطباعية تقييمية؛ حيث يُطلب من المريض تقييم مدى رضاه الكلي عن الوضع الحالي لكتفه. يعكس هذا البناء التفاعل المعقد بين توقعات المريض الشخصية، ومدى تقبله لمستوى التعافي الحالي، والنتيجة النهائية الكلية للعلاج.

الإطار النظري

يستند استبيان تقييم الكتف (SRQ) إلى إطار نظري متين يدمج بين النموذج الحيوي النفسي الاجتماعي (Biopsychosocial Model) الذي طوره جورج إنجل (George Engel, 1977)، وبين التصنيف الدولي لإعادة التأهيل والأداء الوظيفي والإعاقة (ICF) الصادر عن منظمة الصحة العالمية (WHO).

ينطلق الإطار النظري للاستبيان من تفنيد الطرح التقليدي الاختزالي الذي يرى أن العجز العضلي الهيكلي هو مجرد خلل تشريحي أو ميكانيكي بحت. بدلاً من ذلك، يفترض SRQ أن تجربة الإصابة بالكتف تتمحور حول ثنائية التجربة البدنية (الألم ومحدودية الحركة) والتفاعل النفسي والاجتماعي مع هذه التغيرات. في هذا السياق، تُمثل الأعراض الجسدية (مثل تمزق الوتر) المظاهر الأولية على مستوى الهيكل العظمي والعضلي، ولكن التأثير الحقيقي للإصابة يتحدد بكيفية إدراك المريض لهذه الأعراض وتأثيرها على كفاءته الذاتية (Self-Efficacy) وممارسته لأدواره الاجتماعية والمهنية.

تم صياغة فقرات المقياس بعناية لتعكس التدرج النظري في مفهوم الإعاقة؛ بدءاً من الإحساس الأولي بالألم (مستوى العرض الجسدي)، مروراً بالقيود الوظيفية المباشرة في الأنشطة الذاتية (مستوى النشاط – Activity Level)، وصولاً إلى القيود في المشاركة المجتمعية والرياضية والعملية (مستوى المشاركة – Participation Level). علاوة على ذلك، استلهم الباحثون عند تصميم المقياس مفاهيم نظرية القياس النفسي الحديثة (Psychometric Theory)، مما جعل كل مجال من المجالات الفرعية يمثل بناءً قوياً ذا دلالة مستقلة وفي الوقت نفسه يساهم في تشكيل الدرجة الكلية الشاملة لأداء الكتف.

الصدق

خضع استبيان تقييم الكتف (SRQ) لدراسات متعددة لتقييم خصائص الصدق (Validity) عبر بيئات كلينيكية وثقافية متنوعة، وأثبت المقياس تمتع بدرجات مرتفعة من الصدق بمختلف أنواعه:

1. صدق المحتوى والظاهري (Content & Face Validity)

تم التحقق من صدق المحتوى خلال مرحلة تطوير المقياس من خلال مراجعة عميقة للأدبيات السريرية، واستشارة لجنة من خبراء جراحة العظام، والعلاج الطبيعي، وخبراء القياس النفسي، بالإضافة إلى إجراء مقابلات استكشافية مع المرضى. أجمع الخبراء على أن الفقرات تغطي بشكل شامل ومباشر الأبعاد الأساسية التي تؤثر على مرضى اعتلالات الكتف.

2. الصدق التقاربي والتمايزي (Convergent & Discriminant Validity)

أظهرت نتائج الدراسة الأصلية لـ L’Insalata et al. (1997) والدراسات التابعة ارتباطات قوية وموجبة بين درجات SRQ والمقاييس الوظيفية الأخرى المشهورة، مثل:

• ارتباط قوي مع المقياس الأمريكي لجراحي الكتف والكوع (ASES Score) بروابط تراوحت بين $r = 0.81$ و $r = 0.89$.
• ارتباط مرتفع مع درجة كونستانت ومورلي (Constant-Murley Score) حيث بلغت القيمة $r = 0.84$.
• ارتباط قوي وموجب مع البُعد البدني من الاستبيان القصير للصحة (SF-36 Physical Component Summary) قيمته $r = 0.78$، في حين أظهر المقياس صدقاً تمايزياً ممتازاً (Discriminant Validity) بدليل وجود ارتباطات ضعيفة إلى متوسطة مع بُعد الصحة النفسية والعاطفية للمقياس ذاته (SF-36 Mental Component) قيمتها $r = 0.32$، مما يؤكد أن الاستبيان يقيس خصيصاً العجز الوظيفي البدني المتعلق بالكتف وليس الضائقة النفسية العامة.

3. الصدق العابر للثقافات (Cross-Cultural Validity)

تمت ترجمة وتكييف المقياس سيكومترياً إلى العديد من اللغات العالمية (مثل التركية، الألمانية، الإيطالية، الإسبانية، والعربية). أظهرت النسخ المترجمة احتفاظ المقياس ببنيته العاملية الخماسية وبمؤشرات صدق تقاربي تزيد عن 0.80 مع مقياس عجز الذراع والكتف واليد (DASH Questionnaire).

الثبات

أظهرت التحليلات الإحصائية أن استبيان تقييم الكتف (SRQ) يتمتع بدرجة عالية من الثبات والاتساق والاستقرار عبر الزمن:

1. الاتساق الداخلي (Internal Consistency)

تم حساب الاتساق الداخلي لفقرات الاستبيان باستخدام معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s Alpha)؛ وسجلت المجالات الفرعية القيم التالية في دراسات التقييم الأصلية واللاحقة:

• مجال الألم: $\alpha = 0.88$
• مجال أنشطة الحياة اليومية: $\alpha = 0.93$
• مجال الأنشطة الرياضية/الترفيهية: $\alpha = 0.90$
• مجال العمل: $\alpha = 0.89$
• الدرجة الكلية للاستبيان: $\alpha = 0.95$

تعكس هذه القيم الممتازة اتساقاً رائعاً بين الفقرات داخل كل مجال دون وجود حشو أو تكرار لا لزوم له.

2. ثبات الإعادة (Test-Retest Reliability)

عند إعادة تطبيق المقياس على عينة من المرضى ذوي الحالات المستقرة كلينيكياً بفارق زمني قدره أسبوعان، سجل معامل الارتباط داخل الفئات (Intraclass Correlation Coefficient – ICC) قيمة إجمالية بلغت **0.91** (بمجال ثقة 95%: 0.86 – 0.95)، مما يؤكد استقرار الأداة وعدم تأثرها بالتقلبات العشوائية غير السريرية.

3. خطأ القياس والتغير الإكلينيكي الأدنى (Measurement Error & MCID)

بلغ الخطأ المعياري للقياس (SEM) حوالي 4.2 نقطة على مقياس من 100 نقطة. كما أظهرت الدراسات أن التغير الأدنى ذو الدلالة الكلينيكية (Minimal Clinically Important Difference – MCID) يتراوح بين **11.5 و 14.0 نقطة**، مما يعطي الأطباء حداً قاطعاً للتمييز بين التحسن الفعلي والتقلب الناتج عن خطأ القياس.

التحليل العاملي

تم إخضاع البيانات الناجمة عن تطبيق استبيان تقييم الكتف للتحليلات الإحصائية المتطورة للتأكد من بنيته البنائية والعاملية:

التحليل العاملي الاستكشافي (EFA)

كشف التحليل العاملي الاستكشافي بطريقة المحاور الرئيسية وتدوير فاريماكس (Varimax Rotation) عن وجود 4 عوامل رئيسية متميزة تفسر معاً ما يقرب من **69.8%** من التباين الكلي المفسر (Total Variance Explained):

• العامل الأول (الأداء اليومي): تشبعت عليه فقرات أنشطة الحياة اليومية بتشبعات عاملية قوية تراوحت بين 0.65 و 0.88.
• العامل الثاني (الألم): تشبعت عليه فقرات الألم الأربع بتشبعات تراوحت بين 0.71 و 0.84.
• العامل الثالث (الرياضة والترفيه): تشبعت عليه فقرات الأنشطة الرياضية بتشبعات تراوحت بين 0.68 و 0.86.
• العامل الرابع (العمل والجهد المهني): تشبعت عليه فقرات العمل بتشبعات تراوحت بين 0.62 و 0.81.

التحليل العاملي التوكيدي (CFA)

أكدت نتائج التحليل العاملي التوكيدي جودة مطابقة النموذج الرباعي/الخماسي المقترح مع البيانات الفعلية، حيث سجلت مؤشرات المطابقة المقاييس التالية:

• مؤشر جودة المطابقة المقارن (CFI): 0.96 (وهي قيمة ممتازة تتجاوز الحد الأدنى المقبول 0.90).
• مؤشر توكر-الويس (TLI): 0.95.
• جذر متوسط مربع خطأ الاقتراب (RMSEA): 0.048 (مع حد ثقة 90% يتراوح بين 0.035 و 0.059)، وهو ما يشير إلى مطابقة فائقة.
• جذر متوسط المربعات المتبقية الميسر (SRMR): 0.041.

أداة القياس

فيما يلي التفاصيل الفنية والإجرائية الخاصة بتطبيق استبيان تقييم الكتف (SRQ):

• نوع الاختبار: تقرير ذاتي ينقله المريض بنفسه (Paper-and-Pencil or Digital Self-Report PROM).
• الصيغة والتنسيق: استبيان ورقي أو إلكتروني يتكون من أسئلة متعددة الخيارات مع سلالم تدريج محددة الوصف.
• عدد الفقرات: 21 فقرة رئيسية تتوزع على 5 أبعاد مستقلة، بالإضافة إلى سؤال نيتها المقياس التقييمي الإجمالي (Global Evaluation Item).
• مقياس الاستجابة: سلم لِكَرْت خماسي النقاط (1 إلى 5) لغالبية الفقرات، حيث يمثل الرقم 1 أشد حالات العجز/الألم، بينما يمثل الرقم 5 الأداء الطبيعي الخالي من الأعراض.
• طريقة التجميع وحساب الدرجات:
  • يتم حساب الدرجة الخام لكل مجال فرعي عن طريق جمع درجات فقرات ذلك المجال.
  • تُحوّل الدرجة الخام لكل مجال إلى درجة موزونة تتراوح من 0 إلى 100 باستخدام المعادلة التالية:
    $$\text{Domain Score} = \left( \frac{\text{Actual Score} – \text{Min Possible Score}}{\text{Max Possible Score} – \text{Min Possible Score}} \right) \times 100$$
  • تُحسب الدرجة الإجمالية الموزونة للاستبيان (Overall SRQ Score) بإعطاء أوزان محددة للمجالات (مثلاً: الألم 40%، الأنشطة اليومية 30%، الأنشطة الرياضية 15%، العمل 15%).
• الفقرات المقلوبة (Reverse Items): لا توجد فقرات مقلوبة بالمعنى التقليدي، إذ أن جميع خيارات الإجابات مرتبة اتجاهياً بحيث تشير الدرجة الأعلى دائماً إلى حالة صحية وأداء أفضل.
• اللغات المتاحة: الإنجليزية (الأصلية)، العربية، الألمانية، التركية، الإيطالية، الإسبانية، واليابانية.
• الفئة المستهدفة: المرضى البالغون (من سن 18 إلى 85 عاماً) الذين يعانون من مشاكل أو إصابات أو اعتلالات في مفصل الكتف.
• طريقة التطبيق: فردي، يستغرق استكمال المقياس ما بين 8 إلى 12 دقيقة في العيادة الخارجية أو في المنزل.
• نطاق الدرجات: يمتد نطاق الدرجة الكلية من 0 (أشد درجات العجز والألم) إلى 100 (أعلى مستوى من السلامة والأداء الوظيفي الممتاز).

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

• سنة النشر الأصلية: 1997.
• حقوق النشر والترخيص: المقياس مملوك فكرياً للمؤلفين الأصليين (L’Insalata et al.) ولـ Journal of Bone and Joint Surgery (JBJS).
• سياسة الاستخدام والرسوم: المقياس متاح مجاناً للاستخدام في الأبحاث الأكاديمية والممارسة الكلينيكية غير التجارية. لا تتطلب الاستفادة من المقياس دفع أي رسوم ترخيص للأغراض البحثية المباشرة، شريطة الإشارة المرجعية الدقيقة للدراسة الأصلية. أما بالنسبة للاستخدامات التجارية (مثل التجارب السريرية الممواة من شركات الأدوية)، فتتطلب الحصول على موافقة كتابية رسمية وتغطية رسوم الترخيص.

المراجع

• L’Insalata, A. J., Warren, R. F., Cohen, S. B., Altchek, D. W., & Peterson, M. G. (1997). Development and validation of a questionnaire for assessment of active patients with disorders of the shoulder. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 79(5), 738–748. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9174568/
• Beaton, D. E., & Richards, R. R. (1996). Measuring function of the shoulder: A cross-cultural comparison of five questionnaires. Journal of Bone and Joint Surgery, 78(6), 882–890. https://doi.org/10.2106/00004623-199606000-00011
• Kirkley, A., Griffin, S., & Dainty, K. (2003). Scoring systems for the functional assessment of the shoulder. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 19(10), 1109–1120. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2003.10.030
• Turchin, D. C., Beaton, D. E., & Richards, R. R. (1998). Validity of self-administered questionnaires and physical examination scores in musculoskeletal assessment of the shoulder. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 7(5), 486–494. https://doi.org/10.1016/s1058-2746(98)90199-0
• World Health Organization. (2001). International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF. World Health Organization. https://www.who.int/standards/classifications/international-classification-of-functioning-disability-and-health

فقرات المقياس Original SRQ Instrument Items

فيما يلي الفقرات الأصلية لـ Shoulder Rating Questionnaire (SRQ) باللغة الإنجليزية كما وردت في دراسة النشر الأصلية (L’Insalata et al., 1997)، دون أي تعديل أو ترجمة للأسئلة للحفاظ على الأمانة العلمية للقياس:

Global Assessment

1. Overall, how would you rate the current condition of your shoulder?
( ) Very poor
( ) Poor
( ) Fair
( ) Good
( ) Very good

Domain 1: Pain

2. How severe is the pain in your shoulder?
( ) None
( ) Mild
( ) Moderate
( ) Severe
( ) Very severe

3. How often do you have pain in your shoulder?
( ) Never
( ) Alert only with vigorous activity
( ) Alert only with moderate activity
( ) Frequently during the day
( ) Constant / All the time

4. How often does shoulder pain interfere with your sleep?
( ) Never
( ) Seldom
( ) Sometimes
( ) Frequently
( ) Every night

5. How severe is the pain in your shoulder when you rest or do not use your arm?
( ) None
( ) Mild
( ) Moderate
( ) Severe
( ) Very severe

Domain 2: Daily Activities

6. How much difficulty do you have carrying a heavy object (over 10 lbs) with your affected arm?
( ) No difficulty
( ) Mild difficulty
( ) Moderate difficulty
( ) Severe difficulty
( ) Unable to do

7. How much difficulty do you have combing or brushing your hair with your affected arm?
( ) No difficulty
( ) Mild difficulty
( ) Moderate difficulty
( ) Severe difficulty
( ) Unable to do

8. How much difficulty do you have reaching behind your back (e.g., reaching into back pocket or tucking in shirt)?
( ) No difficulty
( ) Mild difficulty
( ) Moderate difficulty
( ) Severe difficulty
( ) Unable to do

9. How much difficulty do you have reaching up to a high shelf using your affected arm?
( ) No difficulty
( ) Mild difficulty
( ) Moderate difficulty
( ) Severe difficulty
( ) Unable to do

10. How much difficulty do you have washing your back / opposite shoulder?
( ) No difficulty
( ) Mild difficulty
( ) Moderate difficulty
( ) Severe difficulty
( ) Unable to do

11. How much difficulty do you have dressing yourself (e.g., putting on a shirt or coat)?
( ) No difficulty
( ) Mild difficulty
( ) Moderate difficulty
( ) Severe difficulty
( ) Unable to do

12. How much difficulty do you have eating with a utensil using your affected arm?
( ) No difficulty
( ) Mild difficulty
( ) Moderate difficulty
( ) Severe difficulty
( ) Unable to do

13. How much difficulty do you have performing household chores (e.g., vacuuming, cleaning, yard work)?
( ) No difficulty
( ) Mild difficulty
( ) Moderate difficulty
( ) Severe difficulty
( ) Unable to do

Domain 3: Recreational / Athletic Activities

14. How much has your shoulder problem interfered with your participation in recreational or athletic activities?
( ) Not at all
( ) Slightly
( ) Moderately
( ) Severely
( ) Totally prevented

15. How much difficulty do you have throwing a ball or object overhead with your affected arm?
( ) No difficulty
( ) Mild difficulty
( ) Moderate difficulty
( ) Severe difficulty
( ) Unable to do

16. How much difficulty do you have participating in sports or activities that require vigorous use of your arm?
( ) No difficulty
( ) Mild difficulty
( ) Moderate difficulty
( ) Severe difficulty
( ) Unable to do

17. How would you rate your ability to perform sports or physical recreation compared to before your shoulder injury?
( ) 100% (Normal)
( ) 75% to 99%
( ) 50% to 74%
( ) 25% to 49%
( ) Less than 25%

Domain 4: Work

18. How much has your shoulder problem interfered with your work performance (including work around the house)?
( ) Not at all
( ) Slightly
( ) Moderately
( ) Severely
( ) Unable to work

19. How much difficulty do you have performing heavy lifting or physical labor at work?
( ) No difficulty
( ) Mild difficulty
( ) Moderate difficulty
( ) Severe difficulty
( ) Unable to do / Not applicable

20. How much difficulty do you have working with your arm above shoulder height at work?
( ) No difficulty
( ) Mild difficulty
( ) Moderate difficulty
( ) Severe difficulty
( ) Unable to do

21. Have you had to change your job or modify your work duties because of your shoulder?
( ) No modification needed
( ) Minor modification
( ) Major modification
( ) Changed jobs
( ) Unable to work at all

Domain 5: Satisfaction

22. Overall, how satisfied are you with the current function and state of your shoulder?
( ) Very satisfied
( ) Somewhat satisfied
( ) Neutral
( ) Somewhat dissatisfied
( ) Very dissatisfied