الملخص
يُعد مقياس سكيندكس-29 (Skindex-29) أحد أكثر الأدوات السيكومترية المعتمدة عالمياً لقياس جودة الحياة المرتبطة بالصحة الجلدية (Dermatology-Specific Health-Related Quality of Life – HRQoL). تم تطوير هذا المقياس بواسطة الدكتورة ماري-مارغريت شِرين (Mary-Margaret Chren) وزملاؤها في عام 1997 كنسخة محسّنة ومختصرة من المقياس الأصلي (Skindex-36)، وذلك بهدف تقديم أداة قياس دقيقة، رصينة سيكومترياً، وموجزة تضمن تقليل العبء على المريض في البيئات السريرية والبحثية.
يتكون المقياس من 29 فقرة موزعة سيكومترياً على ثلاثة أبعاد رئيسية هي: بعد الأعراض الجسدية (Symptoms)، بعد المشاعر والحالة العاطفية (Emotions)، وبعد الأداء الوظيفي والاجتماعي (Functioning)، بالإضافة إلى فقرة مستقلة تقيس مدى انزعاج المريض من الآثار الجانبية للعلاجات الجلدية. يتم الإجابة عن فقرات المقياس باستخدام مقياس لِكَرْت (Likert Scale) خماسي التدرج يقيّم مدى تكرار الخبرة النفسية أو الجسدية خلال الأسابيع الأربعة الماضية (من “أبداً” إلى “كل الوقت”)، ويتم تحويل الدرجات إلى مقياس معياري يتراوح بين 0 و100 درجة، حيث تشير الدرجات الأعلى إلى تدهور أكبر في جودة الحياة وعبء مرضي أشد.
أظهرت الدراسات السيكومترية المتقدمة عبر ثقافات ومجتمعات متعددة أن مقياس Skindex-29 يتمتع بمستويات استثنائية من الاتساق الداخلي، حيث تتجاوز قيمة معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s Alpha) 0.87 لجميع الأبعاد الفرعية، وتصل إلى 0.94 للمقياس الكلي. كما يمتلك المقياس صدقاً بنائياً وتلاقياً وتمايزياً عالياً، وقدرة ممتازة على التمييز بين المستويات المختلفة لشدة الأمراض الجلدية المتنوعة مثل الصدفية (Psoriasis)، والإكزيما البنيوية (Atopic Dermatitis)، والوحمات، والحب الشباب، والبهاق، وحساسية الجلد. يُستخدم المقياس حالياً بصفته معياراً ذهبياً في التجارب السريرية الدولية وأبحاث الطب النفسي الجلدي (Psychodermatology) وتقييم نواتج الرعاية الصحية المُبلغة من المرضى (PROMs).
الكلمات المفتاحية
سكيندكس-29، Skindex-29، جودة الحياة الجلدية، القياس النفسي الجلدي، الطب النفسي الجلدي، الأعراض الجسدية، الأداء الوظيفي، المعاناة العاطفية، الصدق السيكومتري، الاتساق الداخلي، التحليل العاملي التوكيدي، نواتج المريض المباشرة (PROMs)، الصدفية، الإكزيما.
المؤلفون
تم تطوير مقياس Skindex-29 من قبل فريق أبحاث متخصص في القياس النفسي والجلدية بجامعة كاليفورنيا ومركز المحاربين القدامى الطبي في سان فرانسيسكو، الولايات المتحدة الأمريكية:
- الدكتورة ماري-مارغريت شِرين (Mary-Margaret Chren, M.D.): أستاذة وطبيبة استشارية في قسم أمراض الجلد بجامعة كاليفورنيا – سان فرانسيسكو (UCSF) ورئيسة فريق أبحاث قياس جودة الحياة في الأمراض الجلدية. (البريد الإلكتروني للأبحاث: [email protected]).
- الدكتورة ماري بيث كونيل (Mary Beth Connell, M.D.): باحثة في قسم الأمراض الجلدية، مركز سان فرانسيسكو الطبي للمحاربين القدامى.
- الدكتور جاري إس. غولدبرغ (Gary S. Goldberg, Ph.D.): متخصص في الإحصاء الحيوية والقياس النفسي، جامعة كاليفورنيا.
- نانسي آلان (Nancy Allan, M.S.): أخصائية تطوير أدوات القياس السريري والتقييم السيكومتري.
الغرض
تُشكل الأمراض الجلدية تحدياً فريداً في مجال علم النفس الصحي والطب السريري، إذ لا تتسبب في ألم جسدي أو حكة مزمنة فحسب، بل تمتد تأثيراتها لتطال الهوية النفسية والتشوه الجسدي المدرك والتفاعل الاجتماعي. لفترة طويلة، كانت الأدوات العامة لقياس جودة الحياة المرتبطة بالصحة (مثل مقياس SF-36) تفتقر إلى الحساسية الكافية لاكتشاف التغيرات الدقيقة والمعاناة النفسية الخاصة بالمرضى الذين يعانون من أمراض جلدية غير مميتة ولكنها مسببة للعجز الاجتماعي والعاطفي.
من هذا المنطلق، تم تصميم مقياس **Skindex-29** لسد الفجوة المعرفية والمنهجية في الأدبيات الطبية والسيكومترية. يتمثل الغرض الأساسي للمقياس في تقديم أداة قياس شمولية، موضوعية، ومُقننة تقيم مدى تأثير الاضطرابات الجلدية على تفاصيل الحياة اليومية للمريض. يسعى المقياس إلى تحقق الأهداف التالية:
- قياس العبء النفسي والاجتماعي: رصد مشاعر الخجل، الحرج، القلق، الاكتئاب، والوصمة الاجتماعية التي يشعر بها مريض الجلد.
- تقييم الأعراض الجسدية المباشرة: قياس شدة الألم، الحكة، الحرقان، النزيف، والتهيّج وتأثيرها على راحة المريض العامة.
- قياس التداخل الوظيفي: تحديد المستويات التي تعيق فيها الحالة الجلدية قدرة الفرد على العمل، الأنشطة الترفيهية، النوم، والعلاقات الحميمة والاجتماعية.
- تقييم الاستجابة للعلاج السريري: تتبع التغيرات في جودة الحياة قبل وبعد التدخلات العلاجية (سواء الكيميائية، البيولوجية، أو النفسية) في التجارب السريرية والممارسة الطبية الروتينية.
يوفر المقياس للبُحاث والأطباء أداة موثوقة تجمع بين العمق النظري والسهولة التطبيقية، مما يساعد على الانتقال من النظرة الطبية الضيقة المعتمدة على الفحص الظاهري للآفات الجلدية إلى نموذج حيوي-نفسي-اجتماعي (Biopsychosocial Model) شامل يأخذ بعين الاعتبار صوت المريض وتجربته الذاتية المعيشة.
البناء النفسي
يعتمد مقياس Skindex-29 على بناء نفسي متعدد الأبعاد (Multidimensional Construct) يغطي ثلاثة مجالات أساسية متكاملة تتداخل لتشكل المفهوم الكلي لـ “جودة الحياة الجلدية”. تم تحديد هذه الأبعاد بناءً على تحليل محتوى موسع لمقابلات عميقة مع المرضى، مراجعات الأدبيات السريرية، والتحليلات العاملية المتقدمة:
1. بعد الأعراض الجسدية (Symptoms Domain)
يركز هذا البناء على الخبرة الحسية والجسدية المباشرة الناجمة عن المرض الجلدية. تشمل الفقرات المنتمية لهذا البعد تقييم شدة وتكرار الأحاسيس المزعجة مثل الألم (Pain)، الحرقان (Burning)، الحكة الشديدة (Itching)، النزيف (Bleeding)، والتهيج الجسدي. لا يقتصر هذا البعد على التوثيق الفسيولوجي للأعراض، بل يقيس المدى الذي تشكل فيه هذه الأعراض مصدراً للإزعاج والضيق الجسدي للمريض في حياته اليومية.
2. بعد المشاعر والحالة العاطفية (Emotions Domain)
يعكس هذا البناء الأثر الاستجابي النفسي والعاطفي للإصابة الجلدية. تشمل المتغيرات المقاسة ضمن هذا البعد: الشعور بالخجل (Shame)، الحرج الاجتماعي (Embarrassment)، الاكتئاب (Depression)، القلق النفسي (Anxiety)، الغضب (Anger)، والاحباط (Frustration)، بالإضافة إلى التخوف المستمر من تفاقم الحالة أو زيادة حدتها. يُعد هذا البعد حساساً للغاية للتغيرات في الوصمة الذاتية (Self-Stigma) وصورة الجسد (Body Image).
3. بعد الأداء الوظيفي والاجتماعي (Functioning Domain)
يغطي هذا البناء تداعيات المرض الجلدي على أنشطة الحياة اليومية والسلوك الاجتماعي. يتضمن التقييم مدة تأثير المرض على جودة النوم، والقدرة على العمل أو ممارسة الهوايات، والقدرة على إقامة علاقات اجتماعية وحميمة، واختيار الملابس المناسبة، والاقتراب من الآخرين، بالإضافة إلى مدى إعاقة المرض لاستقلالية الفرد في ممارسة حياته الاعتيادية.
ترتبط هذه الأبعاد الثلاثة بعلاقات ديناميكية وتبادلية؛ فالأعراض الجسدية الشديدة (مثل الحكة المزمنة) تؤدي غلباً إلى تدهور النوم والأداء الوظيفي، مما يولد بدوره مشاعر حادة من الاكتئاب والإحباط العاطفي، وهو ما يؤكد أهمية النظرة التجميعية والأبعاد المستقلة التي يقدمها مقياس Skindex-29.
الإطار النظري
يندرج مقياس Skindex-29 ضمن إطار علم النفس الصحي السريري وتطبيقات الطب النفسي الجلدي (Psychodermatology). يتأسس المقياس على نموذج ويلسون وكلياري (Wilson & Cleary, 1995) المعرفي لقياس نتائج الصحة، والذي يربط بين الخصائص البيولوجية والسريرية، وحالة الأعراض، والأداء الوظيفي، والإدراك الكلي لجودة الحياة.
ينطلق الإطار النظري للمقياس من الأفكار التالية:
- التفرقة بين شدة المرض وتأثيره المعاش: تفترض النظرية أن الشدة السريرية الظاهرة للمرض الجلدي (مثل مساحة الجلد المصاب مقاسة بمؤشر PASI في الصدفية) لا ترتبط خطياً وبشكل مباشر بمدى المعاناة النفسية للمريض. قد يعاني مريض ذو آفات جلدية طفيفة على الوجه أو اليدين من تدهور نفسي عالي مقارنة بمريض يعاني من آفات واسعة في مناطق غير ظاهرة.
- نموذج نواتج المرضى المباشرة (PROMs): يركز الإطار على أن المريض هو الخبير الأول بتجربته المرضية، وأن المقاييس الذاتية الموثوقة تعطي مؤشرات أكثر دقة للتكيف النفسي والامتثال العلاجي من التقييمات الطبيبة الخارجية المجرّدة.
- نظرية صدمة صورة الجسد والوصمة الاجتماعية: يدمج المقياس المفاهيم النظريات المتعلقة بـ صورة الجسد (Body Image) والوصمة المرئية، حيث يُعتبر الجلد الجهاز الواصل بين الذات والعالم الخارجي، وأي اضطراب في مظهر الجلد يؤثر مباشرة على الذات الاجتماعية (Social Self).
تاريخياً، تطور المقياس عبر مراحل سيكومترية دقيقة؛ بدأ بالمقياس المبدئي Skindex-36 الذي احتوى على 36 فقرة، ثم أُخضع للتحليل العاملي والاختبارات السيكومترية لتقليل الفقرات الزائدة، وتخفيف العبء الذهني على المرضى دون التضحية بالثبات والصدق البنائي، مما أسفر عن ولادة مقياس Skindex-29 الصادر عام 1997 والذي أصبح المعيار الأكثر استخداماً في البحث العلمي والتطبيق السريري.
الصدق
تم إخضاع مقياس Skindex-29 لاختبارات صدق مكثفة ومتنوعة في دراسات متعددة شملت آلاف المرضى في أمريكا الشمالية، أوروبا، وآسيا، وأظهرت النتائج خصائص سيكومترية قوية تضمن صلاحيته للاستخدام العلمي والسريري:
1. صدق البناء (Construct Validity)
أكدت دراسات التحليل العاملي التوكيدي (CFA) البناء الثلاثي للمقياس. أظهرت النتائج أن الفقرات تتشبع بشكل قوي واضحة على العوامل الثلاثة المفترضة (الأعراض، المشاعر، الأداء الوظيفي)، حيث تراوحت تشبعات الفقرات (Factor Loadings) بين 0.58 و0.89، مما يدل على انسجام بنيوي ممتاز.
2. الصدق التلاقي والتمايزي (Convergent and Discriminant Validity)
أظهر المقياس صدقاً تلاقياً عالياً عند مقارنته بأدوات قياس جودة الحياة الأخرى. سجل المقياس ارتباطات قوية (r تتراوح بين 0.73 و0.86) مع مقياس جودة الحياة الجلدية (DLQI)، وارتباطات متوسطة إلى عالية مع أبعاد الصحة النفسية والجسدية في الاستبيان العام SF-36 (r = -0.52 إلى -0.71). كما أظهر الصدق التمايزي قدرة المقياس على التمييز بدقة بين المجموعات التشخيصية المختلفة (مثل التفريق بين الحالات الحادة والمزمنة، وبين المرضى ذوي الصدفية الشديدة والخفيفة) بمستوى دلالة إحصائية (p < 0.001).
3. الحساسية للتغيير (Sensitivity to Change / Responsiveness)
أثبتت الدراسات الطولية أن Skindex-29 يمتلك حساسية عالية لاكتشاف التحسن أو التدهور السريري بعد التدخلات العلاجية (مثل العلاج البيولوجي أو الضوئي)، مع حجم أثر (Effect Size) تجاوز 0.80 في أبعاد المشاعر والأعراض بعد العلاج الناجح.
4. الصدق عبر الثقافات (Cross-Cultural Validity)
تم ترجمة وتكييف المقياس إلى أكثر من 30 لغة عالمية (مثل الإيطالية بواسطة Abeni et al.، والألمانية بواسطة Augustin et al.، والفرنسية، والإسبانية، والعربية). أظهرت النسخ المترجمة تكافؤاً قياسياً (Measurement Invariance) عالياً مع النسخة الأصلية باللغة الإنجليزية.
الثبات
يتميز مقياس Skindex-29 بدرجة عالية جداً من الثبات عبر مختلف المعايير السيكومترية المعتمدة في علوم القياس النفسي:
1. الاتساق الداخلي (Internal Consistency)
تُظهر قيم معامل **ألفا كرونباخ (Cronbach’s Alpha)** مستويات ممتازة من الاتساق الداخلي لكل أبعاد المقياس وللمقياس الكلي، وفقاً للدراسات الأساسية والدراسات المستقلة المتقاطعة:
- بعد الأعراض الجسدية: α = 0.87 – 0.91
- بعد المشاعر والحالة العاطفية: α = 0.91 – 0.94
- بعد الأداء الوظيفي والاجتماعي: α = 0.89 – 0.93
- المقياس الكلي: α = 0.94 – 0.96
2. ثبات الإعادة (Test-Retest Reliability)
عند إعادة تطبيق المقياس على نفس العينة من المرضى ذوي الحالات الجلدية المستقرة خلال فاصل زمني يتراوح بين 72 ساعة إلى 14 يوماً، تراوحت معاملات الارتباط داخل الفئة (Intraclass Correlation Coefficients – ICC) بين 0.88 و0.92 للأبعاد الثلاثة، مما يؤكد استقرار النتائج وعدم تأثرها بالتقلبات العشوائية العابرة.
3. خطأ القياس المعياري (Standard Error of Measurement – SEM)
أظهرت التحليلات أن خطأ القياس المعياري للمقياس ينخفض إلى درجات دنيا، مما يمنح الأطباء والبُحاث ثقة عالية في أن التغيرات الملاحظة في الدرجات تعكس تغيراً حقيقياً في جودة حياة المريض وليست نتيجة لخطأ القياس.
التحليل العاملي
تم التحقق من البنية العاملية لمقياس Skindex-29 من خلال منهجيات التحليل العاملي الاستكشافي (EFA) والتحليل العاملي التوكيدي (CFA):
نتائج التحليل العاملي الاستكشافي (EFA)
أسفر التحليل العاملي باستخدام طريقة المحاور الرئيسية مع التدوير المتعامد (Varimax Rotation) عن استخلاص ثلاثة عوامل رئيسية تفسر أكثر من **66% من التباين الكلي (Total Variance Explained)** في الإجابات:
- العامل الأول (المشاعر): فسر النسبة الأكبر من التباين (حوالي 38%) وضم الفقرات المتعلقة بالحرج، الخجل، القلق، الإحباط، والاكتئاب.
- العامل الثاني (الأداء الوظيفي): فسر حوالي 17% من التباين وضم الفقرات الخاصة بالنوم، العمل، الهوايات، الحياة الاجتماعية، والتفاعل الإنساني.
- العامل الثالث (الأعراض): فسر حوالي 11% من التباين وضم فقرات الألم، الحكة، الحرقان، التهيّج، والنزيف.
نتائج التحليل العاملي التوكيدي (CFA) مؤشرات المطابقة
أكدت تحليلات النمذجة بالمعادلة البنائية (SEM) جودة مطابقة النموذج الثلاثي المفترض مع البيانات الميدانية، حيث سجلت المؤشرات القيم التالية:
- مؤشر التوافق المقارن (CFI): 0.96 (أعلى من الحد المقبول 0.90)
- مؤشر تاكر-لويس (TLI): 0.95
- جذر متوسط مربع خطأ الاقتراب (RMSEA): 0.048 (مع فترة ثقة 95% تتراوح بين 0.041 و 0.055)
- مربع كاي المعياري (CMIN/DF): أقل من 2.5
توزيع فقرات المقياس على العوامل الثلاثة
يتوزع 28 عنصرًا على الأبعاد الثلاثة بشكل محدد، بينما تُترك الفقرة رقم 29 كعنصر تقييمي مستقل يتعلق بالآثار الجانبية للعلاج:
- بعد الأعراض (8 فقرات): الفقرات 1، 4، 7، 10، 14، 18، 22، 24.
- بعد المشاعر (10 فقرات): الفقرات 2، 5، 8، 11، 13، 15، 17، 20، 25، 27.
- بعد الأداء الوظيفي (10 فقرات): الفقرات 3، 6، 9، 12، 16، 19، 21، 23، 26، 28.
- فقرة الآثار الجانبية للعلاج: الفقرة 29 (مستقلة).
أداة القياس
فيما يلي تفاصيل الخصائص الإجرائية والتطبيقية لأداة القياس Skindex-29:
- نوع الاختبار: تقرير ذاتي (Self-Report Questionnaire) موجه للمرضى.
- صيغة الاستجابة: مقياس لِكَرْت (Likert) خماسي التدرج يقيّم التكرار خلال الأيام الـ 28 الماضية:
- أبداً (Never) = 0 (تحول إلى 0)
- نادراً (Rarely) = 1 (تحول إلى 25)
- أحياناً (Sometimes) = 2 (تحول إلى 50)
- غالباً (Often) = 3 (تحول إلى 75)
- دائماً / كل الوقت (All the time) = 4 (تحول إلى 100)
- عدد الفقرات: 29 فقرة تقيس أبعاد جودة الحياة الجلدية.
- طريقة التحييز وحساب الدرجات: يتم تحويل إجابات كل فقرة خطياً إلى درجات نفعية تتراوح من 0 إلى 100. تُحسب درجة كل بعد فرعي عن طريق متوسط درجات الفقرات غير المفقودة المكونة لذلك البعد. لا يتم حساب درجة إجمالية كليّة موحدة بشكل إجباري، بل يُفضل تقديم ملف درجات للأبعاد الثلاثة المستقلة لضمان التفسير السريري الدقيق.
- الفقرات المقلوبة (Reverse Items): لا يحتوي المقياس على فقرات مقلوبة؛ فجميع الاتجاهات تشير بشكل تصاعدي إلى زيادة شدة المشكلة المعاناة.
- الفئة المستهدفة: المرضى البالغون (من سن 18 عاماً فما فوق) المصابون بأي نوع من الأمراض أو الاضطرابات الجلدية.
- زمن التطبيق: يتراوح بين 5 إلى 10 دقائق فقط.
- نطاق الدرجات: من 0 (أفضل جودة حياة ممكنة / لا يوجد تأثر) إلى 100 (أسوأ جودة حياة ممكنة / تأثر كامل).
الأذونات والرسوم وسنة الاختبار
- سنة الإصدار: 1997 (تنسيق ونسق Skindex-29 المعتمد).
- حقوق النشر والملكية الفكرية: حقوق الطبع والنشر محفوظة للدكتورة **ماري-مارغريت شِرين (Mary-Margaret Chren, M.D.)**.
- شروط الاستخدام والأذونات: يُتاح مقياس Skindex-29 للاستخدام مجاناً للأغراض الأكاديمية والبحثية غير الربحية والممارسة السريرية غير التمويلية، بشرط التسجيل والتأكيد على حفظ الحقوق الفكرية. يُدار التوزيع التجاري والمؤسسي وإعادة الإنتاج للنسخ المترجمة والمكيفة من خلال مؤسسة Mapi Research Trust / ePROVIDE.
- جهة الحصول على المقياس: يمكن للباحثين تقديم طلب الحصول على المقياس والترجمات المعتمدة عبر المنصة الرسمية لـ ePROVIDE أو الاتصال المباشر بالفريق المطور للمقياس.
المراجع
- Chren, M. M., Lasek, R. J., Flocke, S. A., & Zyzanski, S. J. (1997). Improved discriminative and evaluative capability of a refined version of Skindex, a quality-of-life instrument for patients with skin diseases. Archives of Dermatology, 133(11), 1433-1440. https://doi.org/10.1001/archderm.1997.03890470111018
- Chren, M. M., Lasek, R. J., Quinn, L. M., Mostow, E. N., & Zyzanski, S. J. (1996). Skindex, a quality-of-life measure for patients with skin disease: reliability, validity, and responsiveness. Journal of Investigative Dermatology, 107(5), 707-713. https://doi.org/10.1111/1523-1747.ep12365600
- Chren, M. M. (2001). The Skindex instruments to measure the effects of skin disease on quality of life. Dermatologic Clinics, 19(2), 267-277. https://doi.org/10.1016/S0733-8635(05)70267-3
- Abeni, D., Picardi, A., Pasquini, P., Melchi, C. F., & Chren, M. M. (2002). Further evidence of the validity and reliability of the Skindex-29: An Italian study on general dermatological patients. Journal of Dermatology, 29(12), 775-782. https://doi.org/10.1111/j.1346-8138.2002.tb00171.x
- Augustin, M., Wenninger, K., Amon, U., & Zschocke, I. (2004). German adaptation and validation of the Skindex-29 questionnaire on quality of life in dermatology. Hautarzt, 55(12), 1155-1160. https://doi.org/10.1007/s00105-004-0808-0
- Nijsten, T., Sampogna, F., Chren, M. M., & Abeni, D. (2006). Testing and reducing Skindex-29 using Rasch analysis: The Skindex-17. Journal of Investigative Dermatology, 126(6), 1244-1250. https://doi.org/10.1038/sj.jid.5700212
- Wilson, I. B., & Cleary, P. D. (1995). Linking clinical variables with health-related quality of life: A conceptual model of patient outcomes. JAMA, 273(1), 59-65. https://doi.org/10.1001/jama.1995.03520250075037
فقرات المقياس
فيما يلي نص فقرات مقياس Skindex-29 بنسختها الأصلية باللغة الإنجليزية كما وردت في المطبوع العلمي الأصلي لـ (Chren et al., 1997)، دون أي تعديل أو إعادة صياغة:
Instructions: These questions pertain to the skin condition that has bothered you the most during the past 4 weeks. Please answer how often during the past 4 weeks you have been bothered by the following (Response choices: Never, Rarely, Sometimes, Often, All the time).
- My skin hurts.
- My skin condition affects how well I sleep.
- My skin condition interferes with my work or hobbies.
- My skin condition makes it hard to work or do hobbies.
- I am ashamed of my skin condition.
- My skin condition makes me feel self-conscious.
- My skin condition affects my interactions with others.
- My skin condition affects my relationships with loved ones.
- My skin condition makes it hard to show affection.
- My skin condition affects my sex life.
- My skin condition affects my daily activities.
- My skin condition makes it hard to do daily activities.
- My skin condition makes me feel frustrated.
- My skin condition makes me feel embarrassed.
- My skin condition makes me feel depressed.
- My skin condition makes me feel anxious.
- My skin condition makes me feel angry.
- My skin condition makes me feel humiliated.
- My skin condition affects my social life.
- My skin condition interferes with my choice of clothes.
- My skin condition affects my physical appearance.
- My skin burns or stings.
- My skin is itchy.
- My skin is irritated.
- My skin bleeds.
- My skin condition is a problem for my loved ones.
- My skin condition affects my desire to be with people.
- My skin condition affects my ability to do things independently.
- My skin condition is bothered by skin treatment.