استبيان سانت جورج التنفسي

1. الملخص

يُعد استبيان سانت جورج التنفسي (St. George’s Respiratory Questionnaire – SGRQ) أحد أكثر المقاييس السيكومترية والسريرية رصانة واعتماداً على المستوى العالمي لتقييم جودة الحياة المرتبطة بالصحة (Health-Related Quality of Life – HRQoL) لدى المرضى المصابين بأمراض انسداد مجرى الهواء المزمنة، وبخاصة مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) والربو الشعبي وتوسع القصبات. طور المقياس البروفيسور بول جونز (Paul W. Jones) وزملاؤه في مستشفى سانت جورج الجامعي بلندن عام 1991، وصُمم خصيصاً للتغلب على القصور في المؤشرات الفسيولوجية التقليدية—مثل حجم الزفير القسري في الثانية الأولى (FEV1)—والتي غالباً ما تظهر ارتباطاً ضعيفاً إلى معتدل بالمعاناة اليومية للمريض، والاضطراب الانفعالي، والقيود الوظيفية الفعلية.

يتألف الاستبيان من 50 فقرة تشمل 76 وزناً تقييمياً موزعة على قسمين رئيسيين وثلاثة أبعاد متعامدة ومترابطة فسيولوجياً ونفسياً: بُعد الأعراض (Symptoms)، وبُعد النشاط (Activity)، وبُعد التأثيرات (Impacts). ويتميز المقياس بنظام تصحيح تجريبي فريد مستند إلى أوزان مستخلصة عبر نماذج القياس السيكوفيزيائي، حيث تُحسب الدرجات لكل بُعد على حدة بالإضافة إلى درجة كلية تتراوح بين صفر (انعدام الإعاقة وتمام العافية) و100 (أقصى درجات الإعاقة وتدهور جودة الحياة). أظهرت الدراسات السيكومترية العالمية عبر عقود متتالية تمتع المقياس بمؤشرات صدق بنيوي، وتقاربي، وتمايزي استثنائية، إلى جانب ثبات اتساق داخلي مرتفع (تجاوزت معاملات ألفا كرونباخ 0.90 للدرجة الكلية)، فضلاً عن حساسيته الفائقة للكشف عن الفروق الإكلينيكية الدقيقة بعد التدخلات الدوائية وبرامج التأهيل الرئوي بمقدار تغير معياري أدنى قدره 4 درجات.

2. الكلمات المفتاحية

استبيان سانت جورج التنفسي، جودة الحياة المرتبطة بالصحة، مرض الانسداد الرئوي المزمن، القياس السيكومتري، الأعراض التنفسية، النشاط البدني، التأثير النفسي والاجتماعي، التأهيل الرئوي، بول جونز، الفروق الإكلينيكية الدقيقة.

3. المؤلفون

طُوِّر المقياس بواسطة فريق بحثي وطبي متخصص في طب الجهاز التنفسي والقياس النفسي الإكلينيكي في المملكة المتحدة:

• البروفيسور بول دبليو جونز (Paul W. Jones, PhD, FRCP): أستاذ طب الجهاز التنفسي، قسم العلوم القلبية والتنفسية، كلية سانت جورج الطبية، جامعة لندن (St George’s Hospital Medical School, University of London)، المملكة المتحدة. البريد الإلكتروني الأكاديمي المرجعي: [email protected].
• الدكتورة فرانسيس إتش كويرك (Frances H. Quirk, PhD): باحثة في علم النفس الصحي والقياسات السلوكية، كلية سانت جورج الطبية، جامعة لندن.
• الدكتور تشارلز إم بيكستون (Charles M. Baveystock, MD): استشاري الأمراض الصدرية والطب الباطني، مستشفى سانت جورج، لندن.
• الدكتورة باتريشيا ليتلجونز (Patricia Littlejohns, MD): باحثة في الصحة العامة والوبائيات الإكلينيكية، قسم علوم الرعاية الصحية، لندن.

4. الغرض

يمثل استبيان سانت جورج التنفسي أداة قياس معيارية نوعية تهدف إلى رصد وتكميم الآثار متعددة الأبعاد للأمراض التنفسية المزمنة على الأداء اليومي والرفاهية النفسية والاجتماعية للمريض. ينطلق الغرض الأساسي للمقياس من إدراك الفجوة القائمة بين الاختبارات المعملية لوظائف الرئة (Pulmonary Function Tests) والخبرة المعيشة للظاهرة المرضية (Phenomenology of Illness)؛ إذ يمكن لمريضين لديهما نفس المستوى من الانسداد الهوائي (FEV1) أن يظهرا مستويات متباينة جذرياً من العجز، والاكتئاب، والانسحاب الاجتماعي.

يخدم المقياس ثلاثة أغراض جوهرية في الممارسات الطبية والبحوث النفسية السريرية:

• التقييم التشخيصي الشامل لخط الأساس (Baseline Assessment): يتيح للأطباء والمعالجين النفسيين رسم خريطة دقيقة لمناطق الضعف لدى المريض، وتحديد ما إذا كان الخلل يتركز في تكرار الأعراض وشدتها، أو في العجز الحركي، أو في ردود الفعل الوجدانية والاضطراب الاجتماعي المرتبط بالمرض.
• قياس الحساسية للتغير العلاجي (Evaluative Tool in Clinical Trials): يُعد المقياس المعيار الذهبي المفضل لدى وكالات الأدوية الدولية (مثل FDA وEMA) لاختبار فعالية موسعات القصبات، ومضادات الالتهاب، وبرامج التأهيل الرئوي، والتدخلات النفسية المعرفية السلوكية؛ حيث يمتاز بقدرته على التقاط التحسن أو التدهور الطفيف بدقة متناهية.
• المتابعة السريرية الفردية والرعاية طويلة الأمد: يساعد في رصد مسار التدهور المرضي والانحدار الوظيفي، وتحديد المرضى المعرضين لمخاطر عالية للانتكاسات الحادة (Exacerbations) أو الحاجة إلى دعم نفسي وتلطيفي إضافي.

5. البناء النفسي

يرتكز استبيان سانت جورج التنفسي على بناء مفاهيمي ثلاثي الأبعاد يُغطي الجوانب الفيزيولوجية، والسلوكية، والنفسية الاجتماعية للإعاقة الناتجة عن اضطرابات الجهاز التنفسي المزمنة:

1. بُعد الأعراض (Symptoms Domain)

يركز هذا البُعد (الفقرات 1 إلى 8 في القسم الأول) على تقييم تكرار وشدة الظواهر السريرية المزعجة للجهاز التنفسي خلال فترات زمنية ممتدة (غالباً العام المنصرم). ويشمل ذلك: وتيرة السعال، إنتاج البلغم والنفث، نوبات ضيق التنفس (Dyspnea)، والأزيز الصدري (Wheezing)، وعدد النوبات الصدرية الحادة، ومدتها الزمنية، ومقدار الأيام المستقرة أو الجيدة أسبوعياً. لا يقيس هذا البُعد مجرد وجود العَرَض، بل يستكشف مدى إلحاحه اليومي وتأثيره الحسي المباشر على راحة المريض.

2. بُعد النشاط (Activity Domain)

يختص هذا البُعد (الفقرات 11 و15 في القسم الثاني) برصد الأنشطة الحركية والبدنية التي تحد من قدرة المريض أو تسبب له ضيق التنفس، ويقيس الاضطرابات في الوظائف التنفيذية والحركية الأساسية والموسعة. يتضمن أنشطة الرعاية الذاتية (مثل الاستحمام وارتداء الملابس)، والمشي في أرجاء المنزل، وصعود الدرج، والمشي في المنحدرات أو لمسافات طويلة، وأداء الأعمال المنزلية، وحمل الأشياء الثقيلة. يمثل هذا البعد مقياساً موضوعياً لمستوى القيود البدنية السلوكية المفروضة بفعل نقص الاحتياطي التنفسي.

3. بُعد التأثيرات (Impacts Domain)

يُعد هذا البُعد (الفقرات 9، 10، 12، 13، 14، 16، 17 في القسم الثاني) الأكثر اتساعاً وحساسية من الناحية النفسية؛ إذ يقيس الآثار الانفعالية، والمعرفية، والاجتماعية المترتبة على المرض المزمن. ويتفرع إلى عدة محاور فرعية:

• التأثير الوجداني والقلق والذعر: رصد نوبات الهلع المصاحبة لعدم القدرة على التقاط الأنفاس، والشعور بفقدان السيطرة على المرض، والشعور باليأس أو العجز والهشاشة، والتحول إلى شخص غير منتج أو مريض مقعد.
• التفاعل الاجتماعي والوصمة: قياس الخجل والحرج الاجتماعي الناجم عن السعال المستمر أو استخدام الأدوية وأجهزة الاستنشاق في الأماكن العامة، والشعور بأن المريض يمثل عبئاً أو مصدر إزعاج لعائلته وجيرانه.
• التعطيل الوظيفي والترويحي: تقييم العجز عن الاستمرار في العمل المأجور، والانقطاع عن ممارسة الهوايات والرياضات، والحد من المشاركة الاجتماعية مثل الذهاب للتسوق والترفيه.
• العبء العلاجي والآثار الجانبية: التقييم السلبي لفعالية الأدوية، والانزعاج من آثارها غير المرغوبة، والتدخل المستمر للعلاجات في تنظيم نمط الحياة اليومي.

6. الإطار النظري

يستند المقياس نظرياً إلى النموذج الحيوي النفسي الاجتماعي (Biopsychosocial Model) الذي أسسه جورج إنجل (George Engel)، ونموذج منظمة الصحة العالمية لتصنيف العاهات والأنشطة ومستويات المشاركة (ICF). يرى هذا الإطار أن المرض لا يمكن اختزاله في الخلل البيولوجي للعضو المصاب (تلف الحويصلات الهوائية أو انسداد الشعب)، بل يجب فهمه كمتوالية تفاعلية تبدأ من العاهة العضوية (Impairment)، وتمر عبر الحد من النشاط (Activity Limitation)، لتصل إلى تقييد المشاركة الاجتماعية والاضطراب النفسي الوجودي (Participation Restriction and Psychological Handicap).

اعتمد بول جونز في بناء فقرات الاستبيان وتحديد أوزانها على مبادئ القياس السيكوفيزيائي المستمدة من أعمال إل إل ثورستون (L. L. Thurstone) ونظرية قياس المسافات الفئوية والترتيبية المتساوية. بدلاً من افتراض أن جميع الأعراض أو القيود الوظيفية تمتلك نفس القدر من السوء، افترض الفريق البحثي أن كل عَرَض وكل قيد يحمل وزناً نفسياً وانفعالياً مختلفاً يحدده إدراك المرضى أنفسهم؛ فالشعور بضيق التنفس أثناء الاستلقاء دون حراك لا يتساوى مطلقاً مع الشعور به أثناء صعود مرتفع شاهق. لذلك، خضعت كافة فقرات المقياس لمرحلة وزن تجريبي دقيقة باستخدام عينات سريرية لتقدير القيمة السيكومترية النسبية لكل بند على متصل العجز، مما جعل المقياس نموذجاً تطبيقياً رائداً يربط النظرية السيكومترية الكلاسيكية بالمعاناة الإنسانية الواقعية.

7. الصدق

خضع استبيان سانت جورج لاختبارات فاحصة ومتكررة للتحقق من خصائص الصدق (Validity) عبر بيئات ولغات وثقافات متعددة:

• صدق البناء (Construct Validity): أكدت الدراسات وجود ارتباطات ذات دلالة إحصائية عالية بين درجات أبعاد المقياس ومؤشرات شدة المرض التنفسي المعيارية؛ حيث يرتبط بُعد الأعراض ارتباطاً وثيقاً بمرات السعال ونوبات القشع، بينما يظهر بُعد النشاط ارتباطاً عكسياً قوياً مع اختبار المشي لمدة 6 دقائق (6MWT) بمعاملات تراوحت بين (r = -0.55 إلى -0.70). كما يرتبط بعد التأثيرات ارتباطاً موجباً مع مقاييس القلق والاكتئاب السريرية مثل مقياس HADS ومقياس BDI (r = 0.50 إلى 0.65).
• الصدق التقاربي والتمايزي (Convergent and Discriminant Validity): يرتبط المقياس بدرجة ارتباط قوية مع أدوات جودة الحياة العامة مثل مقياس المسح الصحي (SF-36)، ولا سيما المكون الفيزيائي (PCS) والمكون النفسي (MCS)، إلا أن SGRQ تفوق على المقاييس العامة في قدرته على التمييز بدقة بين المراحل المرضية لـ COPD وفق تصنيف مبادرة GOLD العالمية (GOLD Stages I-IV)، مما يُثبت صدقه التمايزي وقدرته التخصصية الفائقة.
• الصدق التنبؤي (Predictive Validity): أثبتت الدراسات التتبعية الطولية أن الدرجة الكلية لـ SGRQ تُعد مؤشراً مستقلاً وقوياً للتنبؤ بمعدلات الوفيات لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن، وتكرار دخول المستشفيات بسبب التفاقمات الحادة، حتى بعد ضبط المتغيرات الفسيولوجية مثل FEV1 ومؤشر كتلة الجسم والعمر.

8. الثبات

أظهرت التحليلات الإحصائية العالمية لمقياس SGRQ مؤشرات ثبات (Reliability) استثنائية ضمن مختلف الفئات العمرية والجنسية:

• الاتساق الداخلي (Internal Consistency): سجلت معاملات ألفا كرونباخ في الدراسة التأسيسية التي أجراها جونز وزملاؤه (1991) قيماً مرتفعة للغاية؛ حيث بلغت للبُعد الكلي 0.94، ولبُعد النشاط 0.89، ولبُعد التأثيرات 0.89، ولبُعد الأعراض 0.82. وأكدت الدراسات اللاحقة عبر الترجمات المتعددة (ومنها النسخ الهولندية والفرنسية والألمانية والعربية) استقرار هذه المعاملات عند مستويات تتجاوز 0.80 لكافة المقاييس الفرعية و0.90 للدرجة الكلية.
• ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability): أظهرت الاختبارات المتكررة على مرضى مستقرين سريرياً على مدار أسبوعين إلى أربعة أسابيع معاملات ارتباط داخل الطبقة (Intraclass Correlation Coefficients – ICC) تراوحت بين 0.85 و0.92 للدرجة الكلية وللأبعاد الفرعية، مما يؤكد الاستقرار الزمني العالي للأداة عند غياب التغير الطبي الفعلي.
• الحد الأدنى للفارق المهم سريرياً (MCID): حُدد الفارق الإكلينيكي المؤثر إحصائياً وسريرياً بمقدار 4 درجات (-4 درجات تعني تحسناً ملموساً يشعر به المريض، و+4 درجات تعني تدهوراً حقيقياً). هذا المعيار الدقيق يجعل الأداة ذات حساسية فائقة لقياس التغير مع ثبات معياري متين ضد أخطاء القياس العشوائية.

9. التحليل العاملي

خضعت البنية الداخلية للاستبيان لتحليلات عاملية استكشافية وتوكيدية معمقة (EFA and CFA) أثبتت ملاءمة النموذج النظري المعتمد:

في دراسة التحليل العاملي التوكيدي الأصلية والتحليلات اللاحقة التي أُجريت على عينات سريرية كبرى تجاوزت آلاف المرضى في التجارب السريرية الدولية (مثل دراسات TORCH وUPLIFT)، تم التحقق من النموذج ثلاثي العوامل. أظهرت النتائج أن نموذج الأبعاد الثلاثة المستقلة نسبيّاً (الأعراض، والنشاط، والتأثيرات) يُحقق أفضل مؤشرات مطابقة مقارنة بالنموذج أحادي البُعد:

• مؤشر المطابقة المقارن (CFI) تجاوز 0.92 في معظم العينات المستقرة.
• جذر متوسط مربعات خطأ الاقتراب (RMSEA) كان أقل من 0.06، مما يُشير إلى مطابقة مقبولة جداً للبنية الهرمية.
• أظهرت تشبعات الفقرات (Factor Loadings) على عواملها المستهدفة قيماً مرتفعة؛ حيث تشبعت غالبية فقرات بُعد النشاط بأوزان تجاوزت 0.60 على العامل الحركي، في حين تشبعت فقرات القلق والتحكم والإحراج على عامل التأثيرات بأوزان ترواحت بين 0.55 و0.78.

تجدر الإشارة إلى أنه في عام 2012، طوّر البروفيسور جونز نسخة معدلة ومختصرة للأمراض المزمنة تُعرف باسم SGRQ-C (St. George’s Respiratory Questionnaire for COPD)، حيث حُذفت بعض الفقرات الأقل اتساقاً عاملياً وخُفض عدد الفقرات إلى 40 فقرة، لتمنح تطابقاً عاملياً أكثر إحكاماً وتقلل من عبء الإجابة دون الإخلال بصدق الأبعاد الكبرى.

10. أداة القياس

تتضمن الخصائص التشغيلية لأداة القياس التفاصيل المنهجية التالية:

• نوع المقياس: أداة تقرير ذاتي (Self-report Questionnaire) متخصصة لتقييم جودة الحياة المرتبطة بالصحة في أمراض الجهاز التنفسي.
• الفئات المستهدفة: البالغون وكبار السن (من سن 18 عاماً فما فوق) الذين يعانون من اضطرابات تنفسية مزمنة.
• عدد الفقرات: 50 فقرة تتضمن 76 استجابة وزنية متمايزة، مقسمة إلى جزأين: القسم الأول (الفقرات 1-8) والقسم الثاني (الفقرات 9-17).
• تنسيق المقياس ومقاييس الاستجابة:
  Part 1: Multiple choice frequency scales (e.g., ‘most days a week’, ‘several days a week’, ‘only with chest infections’, ‘not at all’) and categorical options. Part 2: True/False (Yes/No) options and 4-point Likert-type scales (‘not at all’, ‘slightly’, ‘moderately’, ‘very severe’).
• آلية التصحيح واحتساب الدرجات: لا يتم جمع الدرجات بطريقة رقمية بسيطة، بل يُخصص لكل إجابة وزن ترجيحي تجريبي مستمد من الأبحاث السيكومترية. يتم احتساب الدرجات لثلاثة أبعاد رئيسية:
  • بُعد الأعراض (Symptoms): الفقرات من 1 إلى 8.
  • بُعد النشاط (Activity): الفقرتان 11 و15 بكافة تفريعاتهما.
  • بُعد التأثيرات (Impacts): الفقرات 9، 10، 12، 13، 14، 16، 17 بكافة تفريعاتها.
  • الدرجة الكلية (Total Score): تجمع تأثيرات الأبعاد الثلاثة.

  تتراوح درجات كل بُعد والدرجة الكلية من صفر (أفضل حالة صحية وانعدام القيود) إلى 100 (أسوأ إعاقة ممكنة). توجد برمجيات وحزم إحصائية ومصنفات Excel معتمدة رسمياً لحساب هذه الأوزان الحسابية بدقة.

• الفقرات المعكوسة: لا يعتمد المقياس على نظام الفقرات المعكوسة بالمعنى التقليدي (مثل درجات ليكرت ثنائية الاتجاه)، بل يُصمم نظام الأوزان بحيث تعكس القيم المرتفعة دائماً تدهوراً أكبر وزيادة في المعاناة، في حين تعكس الاستجابات السلبية لفقرات الأعراض والقيود وزناً يقارب الصفر.
• زمن التطبيق: يستغرق ملء الاستبيان من قبل المريض في المتوسط ما بين 10 إلى 15 دقيقة، وتتوفر إمكانية الإدارة عبر المقابلة المباشرة في حالات صعوبات القراءة.

11. الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

• سنة النشر الأساسية: نُشرت النسخة الأصلية للاستبيان عام 1991، وتلتها النسخة المعدلة لمرض الانسداد الرئوي (SGRQ-C) عام 2012.
• حقوق الملكية الفكرية: تعود حقوق الطبع والنشر والتأليف بالكامل إلى البروفيسور بول جونز وكلية سانت جورج الطبية بجامعة لندن (St George’s Hospital Medical School / St George’s, University of London).
• سياسة الاستخدام والترخيص:
  • الأبحاث الأكاديمية غير الممولة والممارسة الإكلينيكية الروتينية: يُتاح المقياس عادة بدون رسوم للباحثين الأكاديميين المستقلين ولأغراض الرعاية السريرية المباشرة غير التجارية، شريطة التسجيل والحصول على الموافقة واستخدام دليل الاستخدام الرسمي ومصفوفة حساب الدرجات دون أي تعديل في صياغة الفقرات.
  • التجارب السريرية التجارية والدراسات الممولة من شركات الأدوية: يخضع الاستخدام لترخيص تجاري مدفوع الأجر، وتتم إدارة التراخيص والترجمات المعتمدة عبر الهيئات المفوضة لإدارة أدوات التقييم الإكلينيكي وحقوق المؤلف الأكاديمية.

12. المراجع

• Jones, P. W., Quirk, F. H., & Baveystock, C. M. (1991). The St George’s Respiratory Questionnaire. Respiratory Medicine, 85(Suppl B), 25–31. https://doi.org/10.1016/s0954-6111(06)80166-6
• Jones, P. W., Quirk, F. H., Baveystock, C. M., & Littlejohns, P. (1992). A self-complete measure of health status for chronic airflow limitation: The St. George’s Respiratory Questionnaire. American Review of Respiratory Disease, 145(6), 1321–1327. https://doi.org/10.1164/ajrccm/145.6.1321
• Jones, P. W. (2002). Interpreting thresholds for a clinically significant change in health status in asthma and COPD. European Respiratory Journal, 19(3), 398–404. https://doi.org/10.1183/09031936.02.00063702
• Jones, P. W. (2005). St. George’s Respiratory Questionnaire: MCID. COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2(1), 75–79. https://doi.org/10.1081/copd-200050513
• Jones, P. W., & Ford, P. A. (2012). SGRQ-C: A shorter version of the St George’s Respiratory Questionnaire for COPD. European Respiratory Journal, 40(Suppl 56), P2575.
• Meguro, M., Barley, E. A., Spencer, S., & Jones, P. W. (2007). Development and validation of an updated COPD-specific version of the St. George’s Respiratory Questionnaire. Chest, 132(2), 456–463. https://doi.org/10.1378/chest.06-0702
• Schünemann, H. J., Griffith, L., Jaeschke, R., Goldstein, R., Stubbing, D., & Guyatt, G. H. (2003). Evaluation of the minimal important difference for the feeling thermometer and the St. George’s Respiratory Questionnaire in patients with chronic airflow obstruction. Journal of Clinical Epidemiology, 56(12), 1170–1176. https://doi.org/10.1016/s0895-4356(03)00212-9

13. فقرات المقياس (Scale Items)