ملف تأثير المرض المعدل للسكتة الدماغية

الملخص

يُعد ملف تأثير المرض المعدل للسكتة الدماغية (Stroke-Adapted Sickness Impact Profile – SA-SIP30) أحد أهم وأبرز أدوات القياس النفسي والوظيفي المصممة خصيصاً لتقييم جودة الحياة المتعلقة بالصحة (HRQoL) لدى المرضى الناجين من السكتات الدماغية. تم تطوير هذه الأداة كنسخة مختصرة ومعدلة من المقياس الأم الشامل المعروف باسم Sickness Impact Profile (SIP-136)، الذي ابتكره بيرغنر وزملاؤه (Bergner et al.) في سبعينيات وثمانينيات القرن الماضي. جاء هذا التعديل للحد من عبء التطبيق الطويل ولتركيز الأداة بشكل مباشر على العواقب والاعتلالات التكيفية والوظيفية الأكثر شيوعاً وحساسية لدى مرضى السكتة الدماغية.

يتكون مقياس SA-SIP30 من 30 فقرة موزعة على 8 مجالات فرعية تنضوي تحت بعدين رئيسيين هما: البعد الجسدي (Physical Domain) والبعد النفسي الاجتماعي (Psychosocial Domain). تشمل المجالات الفرعية الثمانية: العناية بالجسم والحركة، الحركة والانتقال، المشي والتنقل، السلوك العاطفي، التفاعل الاجتماعي، سلوك اليقظة والإنتباه، التواصل، وإدارة المنزل. تعتمد أداة القياس نظام إجابة ثنائي التفرع (نعم / لا) أو نظام الاختيار للفقرات التي تنطبق بدقة على حالة المريض الراهنة الناجمة عن المرض حصراً، مما يمنح المقيم قدرة عالية على فصل التدهور الصحي المرتبط بالسكتة الدماغية عن الاعتلالات المزمنة السابقة.

أظهرت التحليلات النفسية والقياسية المتقدمة أن مقياس SA-SIP30 يتمتع بخصائص سيكومترية ممتازة؛ حيث يتراوح معامل الاتساق الداخلي (ألفا كرونباخ) للدرجة الكلية والمجالات الرئيسية بين 0.85 و 0.94، مما يشير إلى ثبات مرتفع جداً عبر عينات إكلينيكية متنوعة. كما أظهر المقياس استقراراً عبر الزمن (Test-Retest Reliability) بمعاملات ارتباط تتجاوز 0.88، وصدقاً متلازماً وبنائياً عالياً من خلال علاقات الارتباط القوية مع مقاييس أخرى مثل مقياس بارثل (Barthel Index) ومقياس رانكن المعدل (mRS) ومقياس SF-36. تُستخدم هذه الأداة بفعالية واسعة في الأبحاث الإكلينيكية، ودراسات تقييم التدخلات العلاجية وتأهيل الأعصاب، والتقييمات الروتينية في وحدات الرعاية الممتدة.

الكلمات المفتاحية

ملف تأثير المرض المعدل للسكتة الدماغية, SA-SIP30, السكتة الدماغية, جودة الحياة المتعلقة بالصحة, القياس النفسي, إعادة التأهيل العصبي, التقييم الوظيفي, الصدق والثبات, التحليل العاملي, العجز الجسدي, التكيف النفسي الاجتماعي, قياس الإعاقة, أدوات التقييم الإكلينيكي, السلوك الصحي.

المؤلفون

تم تطوير وتطويع النسخة المخصصة للسكتة الدماغية (SA-SIP30) بواسطة فريق بحثي هولندي رائد في مجال طب الأعصاب والأبيديميولوجيا الإكلينيكية بجامعة أمستردام، بقيادة د. أنيت فان ستراتين وزملاؤها:

• د. أنيت فان ستراتين (Anette van Straten): قسم طب الأعصاب والطب النفسي، المجمع الطبي الجامعي، جامعة أمستردام (University of Amsterdam)، هولندا.
• د. رولاند جيه. دي هان (R. J. de Haan): مركز أبحاث التمريض والأبيديميولوجيا الإكلينيكية، جامعة أمستردام، هولندا.
• د. ميكيل ليمبورغ (M. Limburg): قسم طب الأعصاب، مركز الأبحاث العصبية، أمستردام، هولندا.
• د. كاسبار أ. شولينغ (C. A. Schuling): قسم الرعاية الصحية العامة وطب المسنين، جامعة جرونينجن، هولندا.

الغرض

يُعد الهدف الأساسي من تطوير مقياس ملف تأثير المرض المعدل للسكتة الدماغية (SA-SIP30) هو تقديم أداة قياس قياسية، موجزة، ومحددة الخصائص لتقييم مدى التأثير السلبي الذي تتركه السكتة الدماغية على الأداء اليومي للمريض وعلى جودة حياته المتعلقة بالصحة (HRQoL). تفرض السكتة الدماغية قيوداً معقدة ومتعددة الأبعاد لا تقتصر على العجز الحركي أو الحس-حركي فقط، بل تمتد لتشمل التغيرات الانفعالية، والمعرفية، والتواصلية، والاجتماعية. وكانت الأدوات التقليدية العامة (مثل SIP-136 الأصلي) تعاني من طول الفقرات وإرهاق المرضى، بالإضافة إلى تضمينها فقرات لا تتماشى مع الشريحة العمرية أو الحالة الصحية لمرضى السكتة الدماغية (مثل فقرات التوظيف والعمل الصناعي في كبار السن).

تهدف الأداة إلى تحقيق مجموعة من الأغراض الإكلينيكية والبحثية التخصصية، أبرزها:

• قياس التغير الوظيفي عبر الزمن: متابعة مسار التعافي العصبي والتأهيلي للمرضى من المرحلة الحادة (Acute phase) إلى مراحل ما بعد الإصابة وتأهيل المجتمع (Post-stroke rehabilitation).
• تقييم فعالية البرامج التأهيلية والعلاجية: توفير أداة حساسة للتغيرات السريرية (Responsiveness to clinical change)، تستطيع التقاط التحسن أو التدهور الطفيف في أداء المريض نتيجة التدخلات الطبية، أو العلاج الفيزيائي، أو الدعم النفسي.
• التخطيط الفردي للرعاية: مساعدة الأطباء والأخصائيين النفسيين وأخصائي العلاج الطبيعي والوظيفي على تحديد المجالات الأكثر تضرراً لدى المريض وتصميم برامج إعادة تأهيل تفصيلية تناسب احتياجاته الخاصة.
• سد الفجوة بين القياسات الجسدية المباشرة والرفاه النفسي: تُظهر الأدوات الجسدية التقليدية (مثل مقياس بارثل) مستوى القدرة على أداء أنشطة الحياة اليومية، لكنها تغفل العبء النفسي والاجتماعي. يأتي SA-SIP30 ليربط بين الخلل الجسدي والتكيف النفسي الاجتماعي في أداة واحدة موحدة.

تتمثل الأساسيات النظرية والأخلاقية للمقياس في التركيز على السلوك الظاهري الملاحظ والمرتبط بالمرض (Sickness-related behavior) بدلاً من الانطباعات الذاتية العامة، مما يجعل القياس أكثر موضوعية وقابلية للمقارنة عبر الدراسات الدولية المتعددة المراكز.

البناء النفسي

يعتمد البناء النفسي (Psychological Construct) لمقياس SA-SIP30 على مفهوم التأثير السلوكي للمرض (Behaviorال Impact of Sickness). ينظر هذا البناء إلى الصحة والإعاقة ليس فقط كغياب للمرض أو الخلل العضوي، بل كمدى التغير الملاحظ في أنماط سلوك الفرد وأنشطته اليومية المعتادة نتيجة لإصابته بالسكتة الدماغية. ينقسم البناء النفسي للأداة إلى هيكل هرمي يتكون من بعدين رئيسيين مغطيين بـ 8 مجالات فرعية محددة:

1. البعد الجسدي (Physical Domain)

يركز هذا البعد على التغيرات في السلوكيات الحركية والجسدية الأساسية، ويتضمن المجالات الفرعية التالية:

• العناية بالجسم والحركة (Body Care and Movement – BCM): يقيس مستوى الاستقلالية أو الحاجة للمساعدة في الأنشطة الشخصية اليومية مثل الاستحمام، ارتداء الملابس، النظافة الشخصية، والقدرة على التحكم في حركة الجسد أثناء الأنشطة البسيطة. مثال: “لا أستطيع الاستحمام بمفردي بل أحتاج إلى مساعدة”.
• الحركة والانتقال (Mobility – M): يتناول القدرة على التواجد في البيئة المحيطة والتنقل داخل المنزل وخارجه، ومغادرة المنزل أو استخدام وسائل النقل. مثال: “أبقى في المنزل معظم الوقت”.
• المشي والتنقل (Ambulation – A): يركز تحديداً على المهارات الحركية للساقين، والمشي، صعود ونزول السلالم، والتوازن أثناء التنقل. مثال: “أعاني من صعوبة في صعود الدرج وابتعد عن ذلك”.

2. البعد النفسي الاجتماعي (Psychosocial Domain)

يعكس هذا البعد التأثيرات التكيفية والمعرفية والعاطفية للسكتة الدماغية على تفاعل الفرد مع بيئته الاجتماعية وشبكة علاقاته، ويتضمن المجالات التالية:

• السلوك العاطفي (Emotional Behavior – EB): يقيس التغيرات في الاستجابة الانفعالية والضبط العاطفي، مثل التعبير عن نوبات البكاء أو الغضب غير المبرر، الشعور بالإحباط، واليأس المرتبط بالمرض. مثال: “أفقد أعصابي بسهولة وأغضب من أشياء بسيطة”.
• التفاعل الاجتماعي (Social Interaction – SI): يقيس قدرة المريض على الحفاظ على علاقاته الأسرية والاجتماعية والأنشطة الترفيهية والتواصل الإنساني. مثال: “أقلل من زياراتي للأصدقاء والأقارب”.
• سلوك اليقظة والإنتباه (Alertness Behavior – AB): يتناول الوظائف المعرفية التنفيذية والسلوكية مثل التركيز، الانتباه، نسيان التعليمات، والتشتت الذاتي. مثال: “أنسى ما كنت أفعله في وسط العمل”.
• التواصل (Communication – C): يقيس التحديات في الفهم والتعبير اللغوي والكلامي الناجمة عن الحبسة الكلامية (Aphasia) أو عسر الكلام (Dysarthria). مثال: “أجد صعوبة في التعبير عن أفكاري للآخرين”.
• إدارة المنزل (Household Management – HM): يعكس القدرة على القيام بالواجبات المنزلية، إعداد الطعام، والمهمات التنظيمية اليومية داخل الأسرة. مثال: “لا أستطيع القيام بأي من أعمال المنزل اليومية”.

ترتبط هذه البنيات النفسية والوظيفية فيما بينها بعلاقات ديناميكية؛ حيث يؤدي التدهور في البعد الجسدي غالبًا إلى زيادة الضغوط النفسية وتراجع التفاعل الاجتماعي، مما يبرز أهمية النظرة الكلية الشاملة التي يقدمها مقياس SA-SIP30.

الإطار النظري

يندرج مقياس SA-SIP30 تحت إطار النموذج البيوطبي-النفسي-الاجتماعي (Biopsychosocial Model) الذي ابتكره جورج إنغل (George Engel)، والذي يرى أن الصحة والمرض هما نتاج تفاعل معقد بين العوامل البيولوجية (مثل الأذى الدماغي السكتي)، والعوامل النفسية (مثل الانفعالات والمعرفة)، والعوامل الاجتماعية (مثل الأدوية والأدوار الأسرية). كما يستند المقياس بشكل أساسي إلى التصنيف الدولي لقدرات التقييم والتأهيل والإعاقة (ICF) الصادر عن منظمة الصحة العالمية (WHO).

في إطار ICF، يفرّق النموذج بين ثلاثة مستويات من العواقب الصحية:

1. الخلل الهيكلي والوظيفي (Impairment): الخلل الفيزيولوجي أو العصبي المباشر (مثل الشلل النصفي).
2. محدودية النشاط (Activity Limitation): الصعوبات التي يواجهها الفرد في تنفيذ المهام الأساسية (المشي، الاغتسال).
3. تقييد المشاركة (Participation Restriction): المشكلات التي يواجهها الفرد في الاندماج في المواقف الحياتية والاجتماعية (المشاركة الاجتماعية، إدارة المنزل).

يركز مقياس SA-SIP30 تحديداً على المستويين الثاني والثالث (محدودية النشاط وتقييد المشاركة)، حيث ينطلق النظر نظرياً من مفهوم “السلوك الملاحظ الناجم عن المرض” الذي طوره بيرغنر وزملاؤه. افترض هذا المفهوم أن التقييم النفسي الأكثر صدقاً لآثار المرض لا يعتمد على التخمينات الفلسفية للمريض حول رفاهيته، بل على التغير السلوكي الفعلي الذي يقر به المريض أو مرافقه. وقد استخدم فان ستراتين ورفاقه تقنيات التحليل العاملي المتقدمة واختبارات الحساسية لعزل 30 فقرة من أصل 136 فقرة في المقياس الأصلي، لضمان أعلى درجة من الاتساق النظري مع المسار المرضي المحدد للسكتة الدماغية.

الصدق

خضع مقياس SA-SIP30 لدراسات سيكومترية مكثفة للتحقق من أنواع الصدق المختلف (Validity) عبر بيئات ثفافية وإكلينيكية متنوعة:

1. صدق البناء / التكوين (Construct Validity)

تم إثبات صدق البناء من خلال فحص التمايز بين المجموعات الفرعية للمرضى ذوي مستويات العجز المختلفة. أظهرت النتائج أن الدرجات على المقياس تزداد بشكل دالة مع زيادة حدة السكتة الدماغية المقاسة بمقاييس عصبيّة مثل National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).

2. الصدق التقاربي والمتلازم (Convergent & Concurrent Validity)

أظهر المقياس ارتباطات قوية ومفاهيمية مع العديد من المقاييس المعتمدة في الأبحاث العصبية:

• ارتباط عكسي قوي مع مقياس بارثل (Barthel Index) لتأدية الوظائف الجسدية (r يتراوح بين -0.68 و -0.83)، حيث تعني الدرجات المرتفعة في SA-SIP30 عجزاً أكبر، بينما تعني الدرجات المرتفعة في بارثل استقلالية أعلى.
• ارتباط موجب مرتفع مع مقياس رانكن المعدل (mRS) لرصد الإعاقة الكلية (r = 0.72 إلى 0.79).
• ارتباطات دالة مع الأبعاد المماثلة في مقياس SF-36 ومركب جودة الحياة المخصص للسكتة الدماغية (Stroke Impact Scale – SIS).

3. الصدق التمييزي (Discriminant Validity)

أثبت المقياس قدرته على التمييز بدقة بين مرضى السكتة الدماغية المقيمين في المجتمع أولئك الذين يحتاجون إلى الرعاية التمريضية المستمرة أو المؤسسية (Institutionalized care)، حيث حقق المقياس حجوم تأثير (Effect Sizes) كبيرة تتجاوز d = 0.80 في التمييز بين الحالتين.

4. الصدق عبر الثقافات (Cross-Cultural Validity)

تم ترجمة وتكييف المقياس لسانيات وثقافات عديدة (مثل الفرنسية، الألمانية، الإسبانية، التركية، والصينية). وأظهرت الدراسات العابرة للثقافات ثبات البنية العاملية ثنائية الأبعاد (جسدي ونفسي اجتماعي) وتماثل معاملات الصدق، مما يؤكد صلاحيته للاستخدام في الأبحاث العالمية المقارنة.

الثبات

يتميز مقياس SA-SIP30 بمعدلات ثبات (Reliability) عالية ومستقرة عبر مختلف التطبيقات الإكلينيكية:

• الاتساق الداخلي (Internal Consistency): أظهرت تحليلات الفا كرونباخ (Cronbach’s Alpha) أن الدرجة الكلية للمقياس تتمتع باتساق داخلي ممتاز يتراوح بين 0.91 و 0.94. بالنسبة للبعد الجسدي الرئيسي، تراوحت القيم بين 0.88 و 0.92، بينما تراوحت قيم البعد النفسي الاجتماعي بين 0.83 و 0.89. أظهرت المجالات الفرعية الثمانية معاملات اتساق مرغوبة تتراوح غالباً بين 0.75 و 0.86.
• ثبات الإعادة / الاستقرار عبر الزمن (Test-Retest Reliability): في دراسات التقييم المكرر على فترات زمنية تراوحت بين أسبوع إلى أسبوعين (في حالات الاستقرار السريري للمرضى)، بلغت معاملات الارتباط داخل الفئة (Intraclass Correlation Coefficients – ICC) أكثر من 0.88 للدرجة الكلية، و0.85 للدرجات الفرعية، مما يشير إلى درجة عالية جداً من الاستقرار وعدم التأثر بالتقلبات العشوائية.
• مكافأة الملاحظين والثبات بين المقيّمين (Inter-Rater & Proxy Reliability): أظهرت الدراسات توافقاً عالياً بين التقييم الذاتي للمريض وتقييم المرافق (Caregiver/Proxy) خاصة في البعد الجسدي (ICC > 0.82). ينخفض التوافق قليلاً في البعد النفسي الاجتماعي (ICC = 0.68 – 0.75)، وهو أمر متوقع في المقاييس النفسية ذات الطبيعة الذاتية.

التحليل العاملي

أُجريت تحليلات عاملية استكشافية (EFA) وتوكيدية (CFA) متعددة للتحقق من البنية العاملية لمقياس SA-SIP30 واستخراج الأبعاد الأساسية المكونة له:

التحليل العاملي الاستكشافي (EFA)

في الدراسة الأساسية التي قام بها فان ستراتين وزملاؤه (1997)، أسفر تحليل المكونات الأساسية (PCA) مع التدوير المتعامد (Varimax Rotation) عن استخراج عاملين رئيسيين تفسر معاً ما يقرب من 56% إلى 62% من التباين الكلي في إجابات المرضى:

1. العامل الأول (البعد الجسدي): تشبعت عليه فقرات العناية بالجسم، الحركة والانتقال، والمشي والتنقل، بتشبعات عاملية (Factor Loadings) قوية تراوحت بين 0.58 و 0.84.
2. العامل الثاني (البعد النفسي الاجتماعي): تشبعت عليه فقرات السلوك العاطفي، التفاعل الاجتماعي، اليقظة والإنتباه، التواصل، وإدارة المنزل، بتشبعات تراوحت بين 0.51 و 0.79.

التحليل العاملي التوكيدي (CFA) مؤشرات المطابقة

أكدت دراسات التناظر التوكيدي اللاحقة جودة مطابقة النموذج الهيكلي ثنائي الأبعاد للبيانات الميدانية، حيث سجلت المؤشرات المستويات المعيارية المقبولة عالمياً:

• جذر متوسط مربع خطأ الاقتراب (RMSEA): 0.048 (أقل من 0.06 يدل على مطابقة ممتازة).
• مؤشر المطابقة المقارن (CFI): 0.96 (أكبر من 0.95).
• مؤشر توكر-لويس (TLI): 0.95.
• مربع كاي المعياري (CMIN/DF): 1.82 (أقل من 3.0).

تؤكد هذه النتائج السيكومترية المتقدمة البناء العاملي المستقر والمحكم للمقياس وصلاحيته للاستخدام في مجتمعات دراسية متعددة.

أداة القياس

فيما يلي التفاصيل الفنية والتشغيلية الخاصة بأداة القياس SA-SIP30:

• نوع الاختبار: مقياس تقييم وظيفي ونفسي-اجتماعي مرجعي المحك.
• صيغة تطبيق المقياس: يمكن تطبيقه كاستبيان تقرير ذاتي (Self-report questionnaire)، أو من خلال مقابلة إكلينيكية موجهة (Structured Interview)، أو عبر تقرير المرافق/الوكيل (Proxy report) في حالة وجود صعوبات تواصلية شديدة لدى المريض.
• عدد الفقرات: 30 فقرة.
• سلم الإجابة: نظام ثنائي (نعم / لا – Yes/No) أو اختيار الفقرات المطبقة فعلياً. يُطلب من المريض اختيار الفقرة فقط إذا كانت تصف حالته في الوقت الحالي وأن تكون متعلقة بصحته مباشرة.
• طريقة الحساب والدرجات (Scoring Rules):
  • يتم إعطاء (1) لكل فقرة يقر المريض بتأثره بها، و(0) للفقرة غير المنطبقة.
  • تُجمع الدرجات للدرجة الكلية وللأبعاد الفرعية.
  • تُحول الدرجات الخام إلى درجات مئوية (Percentage Scale) تتراوح من 0 إلى 100% باستخدام المعادلات المعتمدة.
  • التفسير: تشير الدرجة (0) إلى عدم وجود أي عجز أو تأثير سلبي للمرض (أعلى مستوى لجودة الحياة)، بينما تشير الدرجة (100) إلى أقصى درجات الإعاقة والتأثير السلبي للمرض.
• الفقرات المقلوبة: لا يوجد فقرات مقلوبة في هذا المقياس، حيث تصب جميع الفقرات المسجلة في اتجاه بيان وجود مشكلة أو قيود سلوكية.
• اللغات المتاحة: الإنجليزية، الهولندية، الفرنسية، الألمانية، الإسبانية، التركية، والصينية.
• الفئة المستهدفة: المرضى الذين تعرضوا لسكتة دماغية (إقفارية أو نزفية) في جميع مراحل التعافي.
• الفئة العمرية: البالغين وكبار السن (من سن 18 عاماً فما فوق).
• زمن الإدارة: يستغرق تطبيق المقياس ما بين 10 إلى 15 دقيقة فقط.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

• سنة نشر المقياس الأصلي (SIP): 1976 / 1981 (Bergner et al.).
• سنة نشر النسخة المعدلة للسكتة الدماغية (SA-SIP30): 1997 (van Straten et al.).
• الأذونات والحقوق: مقياس SA-SIP30 متاح للاستخدام الأكاديمي والبحثي والسريري غير التجاري مجاناً في معظم التطبيقات، بشرط الإشارة المرجعية الدقيقة للأبحاث الأساسية للمؤلفين (van Straten et al., 1997).
• الرسوم: لا تتطلب الاستخدامات الأكاديمية البحتة دفع رسوم ترخيص. أما للاستخدامات في التجارب السريرية التجارية الممولة من شركات الأدوية، فيجب الحصول على موافقة خطية من الجهات المالكة للحقوق أو المؤلفين المشاركين.

المراجع

• Bergner, M., Bobbitt, R. A., Carter, W. B., & Gilson, B. S. (1981). The Sickness Impact Profile: Development and final revision of a health status measure. Medical Care, 19(8), 787–805. https://doi.org/10.1097/00005650-198108000-00001
• van Straten, A., de Haan, R. J., Limburg, M., Schuling, J., & Bossuyt, P. M. (1997). A stroke-adapted version of the Sickness Impact Profile. Stroke, 28(11), 2155–2161. https://doi.org/10.1161/01.str.28.11.2155
• Bugge, C., Alexander, H., & Hagen, S. (2001). Measuring stroke outcome: Do standard instruments capture what is important to stroke patients? Disability and Rehabilitation, 23(18), 838–846. https://doi.org/10.1080/09638280110066280
• Post, M. W., de Haan, R. J., van Straten, A., & Schrijvers, A. J. (2001). Self-reported health status of stroke patients: Comparison of the Short Form-36 and the Stroke-Adapted Sickness Impact Profile-30. Stroke, 32(6), 1357–1361. https://doi.org/10.1161/01.str.32.6.1357
• Duncan, P. W., Wallace, D., Lai, S. M., Johnson, D., Embretson, S., & Laster, L. J. (1999). The Stroke Impact Scale version 2.0: Evaluation of reliability, validity, and sensitivity to change. Stroke, 30(10), 2131–2140. https://doi.org/10.1161/01.str.30.10.2131

فقرات المقياس

تعليمات التطبيق: الرجاء مراجعة الجمل التالية واختيار الفقرات التي تعبر بدقة عن حالتك الصحية الراهنة والناجمة عن إصابتك بالسكتة الدماغية فقط (تظل الفقرات باللغة الإنجليزية كما وردت في المقياس الأصلي دون تغيير):

Physical Domain

Body Care and Movement (BCM)

• 1. I make frequent stops to rest when getting dressed.
• 2. I do not fasten my clothes completely.
• 3. I spend much of the day lying down in order to rest.
• 4. I move about in a wheelchair.
• 5. I dress myself with difficulty.
• 6. I do not wash myself at all, but I am washed by someone else.
• 7. I am very slow getting dressed.

Mobility (M)

• 8. I stay at home most of the time.
• 9. I stay in one room most of the time.
• 10. I stay in bed most of the time.
• 11. I do not use buses, trains, or trams.

Ambulation (A)

• 12. I walk more slowly.
• 13. I walk only with help from someone else.
• 14. I go up and down stairs more slowly, for example, one step at a time, or holding onto the rail.
• 15. I do not walk at all.
• 16. I walk with help from objects, for example, walking stick, crutches, frame.

Psychosocial Domain

Emotional Behavior (EB)

• 17. I laugh or cry suddenly without any clear reason.
• 18. I act nervous or restless.
• 19. I feel that I am a burden to others.

Social Interaction (SI)

• 20. I talk less with people.
• 21. I isolate myself from other people.
• 22. I am doing fewer social activities with other people.
• 23. I show less interest in other people.
• 24. I have less contact with my relatives.

Alertness Behavior (AB)

• 25. I forget things easily, for example, things that happened recently, people’s names, where I put things.
• 26. I have difficulty reasoning or solving problems, for example, making decisions, planning activities.
• 27. I have difficulty concentrating.

Communication (C)

• 28. I have difficulty speaking, for example, mispronouncing words, slurring, stammering.
• 29. I do not speak at all.

Household Management (HM)

• 30. I am not doing any of the shopping that I usually do.