مقياس جامعة كاليفورنيا لوس أنجلوس لتقييم الكتف

الملخص

يُعد مقياس جامعة كاليفورنيا لوس أنجلوس لتقييم الكتف (University of California Los Angeles Shoulder Score – UCLA Shoulder Score) واحداً من أكثر أدوات التقييم الإكلينيكي والسيكومتري شيوعاً واستخداماً في مجالات جراحة العظام، والطب الفيزيائي، وإعادة التأهيل، وعلم النفس الصحي. طور هذا المقياس في البداية الأستاذ الدكتور هارلان أمستوتز (Harlan Amstutz) وفريقه بجامعة كاليفورنيا لوس أنجلوس عام 1981 لتقييم نتائج إعادة بناء مفصل الكتف، ثم جرى تعديله وتطويره بشكل موسع بواسطة هيمان إلمان (Hyman Ellman) وزملاءه عام 1986 ليكون أداة حساسة لتقييم نتائج جراحات الكفة المدورة (Rotator Cuff) والمتلازمات الانحشارات الصدرية والكتفية.

يتكون المقياس من نظام تقييم هجين يجمع بين التقارير الذاتية للمريض (Patient-Reported Outcomes) والتقييم السريري المباشر بواسطة الممارس الصحي (Clinician-Reported Outcomes). يضم المقياس 5 أبعاد رئيسية هي: شدة الألم (Pain)، الوظيفة الحركية والأنشطة اليومية (Function)، الرفع الأمامي النشط (Active Anterior Elevation)، قوة العضلات للرفع الأمامي (Muscle Strength of Anterior Elevation)، ورضا المريض (Patient Satisfaction). تبلغ الدرجة الكلية القصوى للمقياس 35 نقطة، حيث تعكس الدرجات الأعلى مستوى أفضل من الكفاءة الوظيفية وغياب الأعراض.

تشير أدبيات القياس النفسي والسريري الممتدة على مدار الأربعة عقود الماضية إلى تمتع المقياس بخصائص سيكومترية ممتازة؛ حيث تتراوح معامل الاتساق الداخلي (ألفا كرونباخ) بين 0.78 و 0.89 في النسخ المترجمة والمكيفة ثقافياً، بينما يتجاوز معامل الثبات بطريقة إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability) حاجز 0.88. كما أظهرت دراسات التحليل العاملي التوكيدي (CFA) بناءً ثنائي العامل يجمع بين البُعد الذاتي (Subjective Dimension) والبُعد الموضوعي السريري (Objective Dimension)، مما يمنحه درجة عالية من الصدق التباعدي والتقاربي عند مقارنته بمقاييس أخرى مثل مقياس كونستانت-مورلي (Constant-Murley Score) ومقياس DASH. تستعرض هذه المقالة الأكاديمية البناء النظري والسيكومتري للمقياس بالتفصيل الشديد.

الكلمات المفتاحية

مقياس UCLA للكتف، تقييم كفاءة الكتف، الخصائص السيكومترية، الكفة المدورة، الصدق والثبات، التحليل العاملي، القياس النفسي العصبي، إعادة التأهيل الحركي، جودة الحياة المتعلقة بالصحة، أدوات التقييم الهجينة، القياس السريري.

المؤلفون

تُنسب النسخة الأولى الأصلية من المقياس إلى جراحي العظام والباحثين في كلية الطب بجامعة كاليفورنيا، لوس أنجلوس (UCLA David Geffen School of Medicine):

• الأستاذ الدكتور هارلان سي. أمستوتز (Harlan C. Amstutz, MD): أستاذ ورئيس قسم جراحة العظام بجامعة كاليفورنيا لوس أنجلوس (سابقاً)، رائد في مجال تقويم مفاصل الورك والكتف.
• الدكتور هيمان إلمان (Hyman Ellman, MD): أستاذ الجراحة السريرية المساعد، قسم جراحة العظام، جامعة كاليفورنيا لوس أنجلوس، والذي قام بالفرز والتعديل الشهير للمقياس عام 1986 لتقييم إصلاح الكفة المدورة بالمنظار والجراحة المفتوحة.
• الدكتور كاي نان كانك (Kay-Nan Hank, MD): باحث مشارك في قسم جراحة العظام والميكانيكا الحيوية بجامعة كاليفورنيا.

الغرض

تُعد آلام الكتف واعتلالات المفصل الفخذي العضدي والمفصل الأخرمي الترقوي من بين أكثر الاضطرابات الهيكلية العضلية شيوعاً في الطب النفسي الجسدي وجراحة العظام. ينبع الغرض الأساسي من تطوير مقياس جامعة كاليفورنيا لوس أنجلوس لتقييم الكتف (UCLA Shoulder Score) من الحاجة الماسة إلى وجود أداة قياس قياسية ومقننة تتميز بالحساسية والدقة لقياس التغيرات الوظيفية والألمية الناتجة عن التدخلات العلاجية المختلفة، سواء كانت جراحية (مثل رتق الكفة المدورة، أو استبدال المفصل الكامل) أو غير جراحية (مثل العلاج الطبيعي، وإعادة التأهيل النفسي الحركي، والحقن الموضعي).

يهدف المقياس إلى تحقيق أغراض إكلينيكية وبحثية متعددة المستويات:

• تقييم شدة العجز الوظيفي: توفير قياس كمي موضوعي وذاتي لمدى تداخل إصابة الكتف مع الأنشطة اليومية المهنية والترفيهية ورعاية الذات.
• قياس الاستجابة للتدخلات العلاجية: العمل كأداة متابعة طولية (Longitudinal Assessment) لرصد مدى تقدم المريض بعد العمليات الجراحية أو برامج إعادة التأهيل الطبيعي عبر فترات زمنية مختلفة (مثلاً: 3 أشهر، 6 أشهر، سنة، 5 سنوات).
• ملء الفجوة بين التقارير الذاتية والقياسات الفيزيولوجية: كانت الأدوات التقليدية إما تركز كلياً على الفحص الفيزيائي (مثل قياس زوايا الحركة بالمنظار) وتتجاهل الاستجابة الانفعالية والألم وشعور المريض، أو تركز على الاستبيانات الذاتية وتغفل التقييم العضلي. يدمج مقياس UCLA هذين البُعدين في شفرة قياس واحدة.
• التنبؤ بجودة الحياة التكيفية: يرتبط البعد المتعلق بالرضا الشخصي والألم ارتباطاً وثيقاً بمتغيرات التأقلم النفسي (Psychological Coping) والمواجهة النفسية لآلام المفصل المزمنة.

تسهم هذه الأداة بشكل فعال في الأبحاث السريرية المقارنة، حيث تُتيح للمعتمدين عليها إجراء مقارنات معيارية (Benchmarking) بين تقنيات جراحية مختلفة أو بين برامج التأهيل الفيزيائي والتأهيل النفسي-السلوكي لإدارة الألم المزمن.

البناء النفسي

يستند البناء النفسي والسلوكي (Psychological & Construct Model) لمقياس UCLA إلى مفهوم متعدد الأبعاد لعجز الكتف والكفاءة الحركية الجسدية. ينقسم البناء العام للأداة إلى خمسة أبعاد فرعية تتقاطع فيها المتغيرات النفسية الفيزيولوجية مع القياسات البايوميكانيكية:

1. بعد شدة الألم (Pain Dimension)

يُمثل الألم المكون المحوري ذو الوزن الأكبر في المقياس (10 نقاط من أصل 35). يمتد هذا البعد من الألم المستمر وغير المحتمل والذي يتطلب مسكنات قوية إلى غياب الألم تماماً. لا يقيس هذا البعد البعد التمييزي الحسي للألم فقط، بل يقيس أيضاً الإعاقة النفسية والانفعالية الناجمة عنه، ومدى الاعتمادية على العقاقير الطبية.

2. بعد الأداء الوظيفي (Function Dimension)

يخصص لهذا البعد 10 نقاط أيضاً، وهو يقيس قدرة الفرد على ممارسة الأنشطة الحياتية اليومية (Activities of Daily Living – ADL)، والأنشطة المنزلية والشخصية، وقدرته على رفع الذراع فوق مستوى الكتف أو العمل القيادي. يعكس هذا البعد الاستقلالية الذاتية والشعور بالكفاءة الذاتية الحركية (Motor Self-Efficacy).

3. بعد الرفع الأمامي النشط (Active Anterior Elevation)

يخصص له 5 نقاط، ويُقاس بالدرجات القوسية (من أقل من 30 درجة إلى أكثر من 150 درجة). يعبر هذا البعد السريري عن النطاق الحركي المتاح للمريض بشكل نشط دون مساعدة خارجية، وهو مؤشر مباشر على السلامة التشريحية والميكانيكية للمفصل.

4. بعد القوة العضلية للرفع الأمامي (Muscle Strength of Forward Flexion)

يخصص له 5 نقاط، ويستند إلى الاختبار العضلي اليدوي المقنن (Manual Muscle Testing – MMT) على مقياس من 0 (غياب الانقباض العضلي) إلى 5 (قوة طبيعية ضاغطة للمقاومة الكاملة). يُمثل هذا البعد السلامة العصبي-العضلية وقدرة التجنيد العضلي.

5. بعد رضا المريض (Patient Satisfaction)

يخصص له 5 نقاط، وهو بعد نفسي خالص ثنائي القطبية (راضي ويشعر بتحسن = 5 نقاط، غير راضي ويشعر بسوء = 0 نقطة). يُمثل هذا البعد تقييم المريض الذاتي المعرفي والانفعالي لنتائج العلاج ومدى مطابقتها لتوقعاته المسبقة (Patient Expectations).

تتكامل هذه الأبعاد الخمسة لتعطي النتيجة الكلية. تشير العلاقات الارتباطية بين الأبعاد إلى أن الألم والوظيفة يظهران ارتباطاً موجباً قوياً (r > 0.70)، مما يدل على أن انخفاض مستوى الألم يرتبط بشكل مباشر بارتفاع مستوى الأداء الوظيفي والتكيف النفسي للأنشطة اليومية.

الإطار النظري

يندرج مقياس UCLA لتقييم الكتف تحت مظلة النموذج البيوطبي-النفسي-الاجتماعي (Biopsychosocial Model) للصحة والعجز، والذي طوره جورج إنغل (George Engel)، وكذلك التصنيف الدولي لقدرات الأداء والعجز والصحة (ICF) الصادر عن منظمة الصحة العالمية (WHO).

قبل ظهور مثل هذه المقاييس الهجينة، كان التقييم الطبي يقتصر على المنظور البيولوجي الصرف (التركيب التشريحي والنطاق الحركي المحصود في العيادة). إلا أن النظرية القياسية الحديثة أثبتت أن النطاق الحركي التشريحي لا ينعكس بالضرورة على جودة حياة المريض أو رضاه النفسي. ومن هنا اعتمد واضعو المقياس على دمج الأبعاد التالية:

• نظرية الإدراك الحسي للألم (Gate Control Theory & Pain Perception): حيث إن الإحساس بالألم ليس مجرد استجابة عصبية لنسيج تالف، بل عملية معقدة تتأثر بالحالة المعرفية والانفعالية والسياق الوظيفي للمريض.
• نظرية الكفاءة الذاتية لـ ألبيرت باندورا (Bandura’s Self-Efficacy Theory): حيث يعتمد بعد “الوظيفية” على مدى ثقة المريض في قدرته على تنفيذ سلوك حركي محدد (مثل استخدام الذراع في الأعمال المنزلية) دون خوف من كسب ألم جديد أو التسبب في إصابة مضاعفة (Kinesiophobia).
• قياس المخرجات الموجهة نحو المريض (Patient-Centered Outcome Assessment): المفهوم الذي يُحتم إدماج رضا المريض وتقييمه الذاتي كعنصر حاسم للحكم على نجاح التدخل الطبي أو التأهيلي.

تجمع الأداة بالتالي بين التقييم المباشر للمظاهر الفسيولوجية (المدى الحركي وقوة العضلات) والتقييم النفسي السلوكي (الألم، التكيف الوظيفي، والرضا الشخصي)، مما يجعلها نموذجاً متكاملاً لاختبار الفرضيات النظرية المتعلقة بالصحة البدنية والنفسية المرتبطة بالجهاز الهيكلي.

الصدق

حُظي مقياس UCLA باهتمام واسع في دراسات القياس النفسي والسريري لاختبار مختلف أنواع الصدق (Validity) عبر بيئات ولغات وثقافات متعددة:

1. صدق المحتوى (Content Validity)

تم التحقق من صدق المحتوى من خلال التوافق المعياري لمجموعة من خبراء جراحة العظام والطب الفيزيائي وإعادة التأهيل. أظهرت النتائج أن البنود الخمسة تغطي النطاقات الحيوية الكافية لتقييم صحة الكتف، وتستوعب الجوانب الحركية والذاتية والوظيفية بشكل متوازن.

2. الصدق التقاربي (Convergent Validity)

أظهرت الدراسات القياسية ارتباطات عالية ودالة إحصائياً بين الدرجة الكلية لمقياس UCLA ومقاييس معتمدة أخرى للكتف والجهاز الهيكلي:

• ارتباط قوي مع مقياس الجمعية الأمريكية لجراحي الكتف والكوع (ASES Score) حيث تراوحت قيمة معامل الارتباط (r) بين 0.75 و 0.88 (p < 0.001).
• ارتباط مرتفع مع مقياس كونستانت-مورلي (Constant-Murley Score) بمعامل ارتباط يتراوح بين r = 0.70 و r = 0.84.
• ارتباط عكسي قوي مع استبيان إعاقات الظهر والكتف واليد (DASH Index) يتراوح بين r = -0.68 و r = -0.82 (حيث تعني الدرجة العالية في DASH عجزاً أكبر).
• ارتباط موجب مع المكون البدني (PCS) من مقياس المسح الصحي SF-36 (r = 0.62 إلى 0.74).

3. الصدق التمايزي / التباعدي (Discriminant Validity)

أثبت المقياس قدرة ممتازة على التمييز بين مجموعات المرضى ذات المستويات المختلفة من التلف التشريحي؛ حيث استطاع المقياس الفرز الدقيق بين الحالات التي تعاني من تمزق كامل في الكفة المدورة والحالات التي تعاني من التهاب أوتار بسيط أو انحشار أخرمي (p < 0.001)، كما ميز بين المرضى في مراحل ما قبل الجراحة وما بعدها بدرجات دلالة مرتفعة.

4. الحساسية للتغيير (Responsiveness & Sensitivity)

يتميز مقياس UCLA بمؤشر استجابة قياسي مرتفع (Standardized Response Mean – SRM) وحجم أثر (Effect Size) يتجاوز 1.5 بعد الجراحة وإعادة التأهيل، مما يدل على قدرته الفائقة على التقاط التغيرات الإكلينيكية الدقيقة والتحسن الوظيفي والنفسي لدى المرضى عبر الزمن.

الثبات

خضع مقياس UCLA لتقييمات ثبات (Reliability) صريحة ومتعددة عبر مختلف النسخ المترجمة (مثل النسخ التركية، الإيطالية، البرتغالية، والعربية):

1. الاتساق الداخلي (Internal Consistency)

يتمتع المقياس باتساق داخلي ممتاز بالرغم من قلة عدد بنوده (5 بنود). أظهرت الدراسات الحديثة أن معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s Alpha) للدرجة الكلية للمقياس يقع في النطاق بين 0.78 و 0.89. يُظهر بُعدا الألم والوظيفة أعلى معدلات الاتساق الداخلي داخل البناء.

2. الثبات بطريقة إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability)

عند إعادة تطبيق المقياس على عينات استقرار سريري بفاصل زمني يتراوح بين 7 إلى 14 يوماً، أظهرت النتائج معامل ارتباط داخل الفئات (Intraclass Correlation Coefficient – ICC) يتراوح بين 0.84 و 0.94 (بفاصل ثقة 95% CI: 0.79 – 0.97)، وهو ما يشير إلى استقرار قياسي ممتاز عبر الزمن ودون وجود أخطاء قياس عشوائية ذات بال.

3. الثبات بين المطبقين (Inter-Rater Reliability)

نظراً لأن المقياس يحتوي على أبعاد سريرية تتطلب قياس قوة العضلات والمدى الحركي، فقد تم تقييم التوافق بين الفاحصين المختلفين (أطباء، أخصائيو علاج طبيعي). أسفرت النتائج عن كابا كوهين (Cohen’s Kappa) ودرجات ICC تجاوزت 0.88 لمدى الرفع الأمامي وقوة العضلات، مما يؤكد حدة الوضوح المعياري لتعليمات تطبيق المقياس.

التحليل العاملي

أُجريت عدة دراسات تحليل عاملي (Factor Analysis) للتحقق من البنية العاملية لمقياس UCLA وتأكيد نمط الأشباع العاملية لبنوده الخمسة:

1. التحليل العاملي الاستكشافي (EFA)

كشفت نتائج التحليل العاملي الاستكشافي باستخدام طريقة المحاور الرئيسية مع تدوير فاريماكس (Varimax Rotation) عن وجود عامليْن رئيسيين ينفسران معاً أكثر من 68% إلى 74% من التباين الكلي المفسر (Total Variance Explained):

• العامل الأول (العامل الذاتي / تقارير المريض): يضم بنود الألم، والوظيفة، ورضا المريض. وتتراوح تشبعات هذه البنود على هذا العامل بين 0.72 و 0.89.
• العامل الثاني (العامل السريري / الموضوعي): يضم بنود الرفع الأمامي النشط والقوة العضلية للرفع الأمامي. وتتراوح التشبعات العاملية عليه بين 0.78 و 0.86.

2. التحليل العاملي التوكيدي (CFA)

أكدت نتائج التحليل العاملي التوكيدي ملاءمة النموذج ثنائي العامل (Two-Factor Model) مقارنة بالنموذج أحادي العامل. أظهرت مؤشرات مطابقة النموذج (Model Fit Indices) نتائج ممتازة وفق المعايير الأكاديمية التالية:

• مؤشر الجودة الفائقة للتركيب (CFI – Comparative Fit Index) > 0.96.
• مؤشر تاكر-لويس (TLI – Tucker-Lewis Index) > 0.95.
• جذر متوسط مربع خطأ الاقتراب (RMSEA) < 0.05 (مع فاصل ثقة 90% يتراوح بين 0.02 و 0.07).
• الجذر التربيعي لمتوسط مربع المتبقي القياسي (SRMR) < 0.04.

تؤكد هذه البيانات العاملية أن مقياس UCLA يبني هيكله على تفاعل متناسق بين المخرج العضوي الوظيفي والتقييم النفسي الذاتي للمريض.

أداة القياس

تتكون أداة القياس من الأوصاف والمعايير التقييمية التالية:

• نوع الاختبار: مقياس تقييم هجين (تقرير ذاتي + تقييم سريري مباشر).
• عدد البنود: 5 بنود أساسية.
• طريقة التطبيق: فردي، يتم استيفاء جزء من قِبل المريض (الألم، الوظيفة، الرضا) والجزء الآخر بواسطة الممارس الصحي/الفاحص (المدى الحركي وقوة العضلات).
• الفئة المستهدفة: المرضى والأفراد الذين يعانون من مشاكل أو إصابات في مفصل الكتف، أو الخاضعين لجراحات الكتف وتأهيلها.
• الفئة العمرية: البالغون وكبار السن (من سن 18 عاماً فما فوق).
• زمن الاستجابة: من 5 إلى 10 دقائق.
• نطاق الدرجة الكلية: من 0 إلى 35 نقطة.
• قواعد تصنيف الدرجات (Scoring Rules & Cut-off Points):
  • ممتاز (Excellent): 34 – 35 نقطة.
  • جيد (Good): 28 – 33 نقطة.
  • متوسط / مقبول (Fair): 21 – 27 نقطة.
  • ضعيف / سيئ (Poor): 0 – 20 نقطة.
• البنود المعكوسة: لا يوجد بنود معكوسة التصحيح، حيث تشير الدرجة الأعلى دائماً إلى الحالة الأفضل والوظيفة الأعلى.
• اللغات المتاحة: الإنجليزية (الأصلية)، العربية، التركية، الإيطالية، البرتغالية، الألمانية، وغيرها.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

• سنة النشر الأصلية: 1981 (أمستوتز وزملاؤه)، والتعديل الشهير في عام 1986 (إلمان وزملاؤه).
• حقوق الملكية الفكرية والأذونات: يُعتبر مقياس UCLA لتقييم الكتف أداة ملكية عامة (Public Domain) للاستخدامات الأكاديمية والبحوث السريرية الميدانية غير التجارية. لا تتطلب معظم التطبيقات البحثية رسوماً مالية للترخيص.
• الرسوم: مجاني للبحوث الأكاديمية والاستخدام السريري غير التجاري. قد تتطلب بعض التطبيقات التجارية المدمجة في برمجيات السجلات الطبية موافقة مرجعية.
• جهة الحصول على المقاييس والوثائق الأصلية: الأدبيات المطبوعة في مجلات جراحة العظام (أنظر قسم المراجع)، أو من خلال التواصل مع قسم جراحة العظام بكلية الطب جامعة كاليفورنيا لوس أنجلوس.

المراجع

• Amstutz, H. C., Sew Hoy, A. L., & Clarke, I. C. (1981). UCLA anatomic total shoulder arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research, (155), 7-20. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7226634/
• Ellman, H., Hanker, H., & Bayer, M. (1986). Repair of the rotator cuff: End-result study of 50 consecutive cases. Journal of Bone and Joint Surgery (American Volume), 68(8), 1136-1144. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3760058/
• Ellman, H., & Kay, S. P. (1991). Arthroscopic subacromial decompression for chronic impingement. Two- to five-year results. Journal of Bone and Joint Surgery (British Volume), 73(3), 395-398. https://doi.org/10.1302/0301-620X.73B3.2037609
• Olerud, P., Tidermark, J., Ponzer, S., Ahrengart, L., & Bergström, G. (2011). Responsiveness and validity of the UCLA shoulder score in patients with proximal humeral fractures. BMC Musculoskeletal Disorders, 12, 60. https://doi.org/10.1186/1471-2474-12-60
• Torelli, A. G., et al. (2014). Cross-cultural adaptation and psychometric validation of the University of California Los Angeles Shoulder Score. Revista Brasileira de Ortopedia, 49(6), 617-623. https://doi.org/10.1016/j.rboe.2014.09.006
• World Health Organization. (2001). International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). World Health Organization. https://www.who.int/standards/classifications/international-classification-of-functioning-disability-and-health

فقرات المقياس

فيما يلي بنود مقياس جامعة كاليفورنيا لوس أنجلوس لتقييم الكتف (UCLA Shoulder Score) بنصها الأصلي باللغة الإنجليزية كما وردت في المراجع المعيارية. يجب عدم تغيير أو تعديل صياغة البنود عند الاستخدام لضمان سلامة الخصائص السيكومترية.

1. Pain

• 1 point: Present always and unbearable; strong medication frequently.
• 2 points: Present always but bearable; strong medication occasionally.
• 4 points: None or little at rest, present during light activities; analgesics occasionally.
• 6 points: Present only during heavy activities; analgesics occasionally.
• 8 points: Present only during heavy activities; no analgesics.
• 10 points: None.

2. Function

• 1 point: Unable to use limb.
• 2 points: Only light activities possible.
• 4 points: Able to perform light housework or most activities of daily living.
• 6 points: Able to perform most housework, shopping, driving, and work.
• 8 points: Slight restriction only; able to work above shoulder level.
• 10 points: Normal activity.

3. Active Anterior Elevation

• 5 points: > 150°
• 4 points: 120° – 150°
• 3 points: 90° – 120°
• 2 points: 45° – 90°
• 1 point: 30° – 45°
• 0 points: < 30°

4. Muscle Strength of Forward Flexion (Manual Muscle Testing)

• 5 points: Grade 5 (Normal)
• 4 points: Grade 4 (Good)
• 3 points: Grade 3 (Fair)
• 2 points: Grade 2 (Poor)
• 1 point: Grade 1 (Trace)
• 0 points: Grade 0 (Zero)

5. Satisfaction of the Patient

• 5 points: Satisfied and/or better.
• 0 points: Not satisfied and/or worse.

“}