مؤشر جامعتي أونتاريو الغربية ومكماستر لالتهاب المفصل العظمي

الملخص

يُعد مؤشر جامعتي أونتاريو الغربية ومكماستر لالتهاب المفصل العظمي (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index – WOMAC) أحد أهم وأبرز أدوات القياس النفسي والسريري المُعتمدة عالمياً لتقييم الأعراض والتأثيرات الوظيفية لدى المرضى المصابين بـ التهاب المفصل العظمي (الفصال العظمي) في مفصلي الورك والركبة. تم تطوير هذا المؤشر في ثمانينيات القرن الماضي بواسطة الدكتور نيكولاس بيلامي (Nicholas Bellamy) وفريقه البحثي لتلبية الحاجة الماسّة إلى أداة قياس قياسية ذات استجابة عالية للتغيرات السريرية، وقادرة على قياس النتائج المبلغ عنها من قبل المرضى (Patient-Reported Outcome Measures – PROMs).

يتكون المؤشر من 24 فقرة مقسمة على ثلاثة أبعاد رئيسية تقيس الأبعاد الحيوية والوظيفية للاضطراب: ألم المفصل (Pain – 5 فقرات)، وتيبس المفصل (Stiffness – فقرتان)، والوظيفة الجسدية (Physical Function – 17 فقرة). يتم تطبيق الأداة بصيغتين رئيسيتين للاستجابة: إما مقياس ليشرت (Likert Scale) الخماسي (من 0 = لا يوجد، إلى 4 = شديد جداً)، أو المقياس البصري التناظري (Visual Analogue Scale – VAS) بطول 100 ملم. تتميز الأداة بخصائص سيكومترية استثنائية وثابتة عبر مختلف الثقافات واللغات؛ حيث تتراوح قيم معامل الثبات (أتساق داخلي – ألفا كرونباخ) بين 0.80 و 0.96 لمختلف الأبعاد، مع ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability) يتجاوز 0.85. كما أظهرت دراسات التحليل العاملي التوكيدي والصدق التقاربي والتمايزي كفاءة الأداة في التمييز بين مستويات شدة المرض وتقييم فاعلية التدخلات الطبية والجراحية مثل استبدال المفصل (Arthroplasty) والبرامج التأهيلية.

الكلمات المفتاحية

مؤشر WOMAC، التهاب المفصل العظمي، الفصال العظمي، الأداء الوظيفي الجسدي، قياس الألم السريري، القياس النفسي السريري، نتائج المرضى ذاتية الإبلاغ، أونتاريو الغربية ومكماستر، التحليل العاملي، الخصائص السيكومترية.

المؤلفون

تم تطوير مقياس WOMAC من قبل فريق بحثي طبي وسيكومتري متخصص في جامعة أونتاريو الغربية وجامعة مكماستر في كندا:

• الدكتور نيكولاس بيلامي (Prof. Nicholas Bellamy): أستاذ الطب وطبيب الروماتيزم، الكلية الملكية للأطباء في أستراليا، ورائد أبحاث التقييم السريري لأمراض المفاصل. E-mail: [email protected]
• الدكتور والتر و. بوتشانان (Prof. Walter W. Buchanan): أستاذ أمراض الروماتيزم بجامعة مكماستر، كندا.
• الدكتور تشارلز هـ. غولدسميث (Prof. Charles H. Goldsmith): أستاذ علم الإحصاء الحيوي والقياس النفسي بجامعة مكماستر وجامعة سايمون فريزر.
• جين كامبل (Jane Campbell): باحثة متخصصة في التقييم السريري وجمع البيانات الطبية.
• د. واين ستيث (D. Wayne Stitt): متخصص في التحليل الإحصائي الحيوي وتصميم الاختبارات السريرية.

الغرض

يُعد الغرض الأساسي من تطوير مؤشر WOMAC هو توفير أداة قياس صحية وموضوعية ذات كفاءة سيكومترية عالية لقياس الحالة الصحية والأعراض والتغيرات الوظيفية الشديدة لدى المرضى الذين يعانون من التهاب المفصل العظمي في الورك أو الركبة. في أواخر القرن العشرين، كان هناك نقص ملحوظ في أدوات القياس المحددة للمرض (Disease-specific measures) التي تركز بدقة على المعاناة اليومية لمرضى الفصال العظمي، حيث كانت المقياس العامة لـ جودة الحياة تفتقر إلى الحساسية الكافية لكشف التغيرات الطفيفة والمهمة سريرياً الناجمة عن العلاجات الدوائية أو الجراحية.

تكمن أهمية المؤشر في الاستخدامات السريرية والبحثية متعددة الأبعاد، حيث يُستخدم على نطاق واسع في:

• تقييم كفاءة العلاجات الدوائية: كتقييم أثر مضادات التهاب غير الاستيرويدية (NSAIDs) والمسكنات وحقن المفصل.
• تقييم التدخلات الجراحية: مثل عمليات التقويم الكلي لمفصل الركبة (TKA) والورك (THA)، ومتابعة مرحلة ما بعد الجراحة.
• تقييم برامج العلاج الطبيعي والتأهيل: من خلال قياس تحسن القدرة الوظيفية وانخفاض مستوى الصلابة والألم.
• الأبحاث الوبائية والتجريبية: كأداة معيارية في التجارب السريرية العشوائية المضبطة (RCTs).

سدّ مؤشر WOMAC الفجوة الأدبية من خلال الدمج بين البُعد الفسيولوجي (الألم والتيبس) والبُعد السلوكي الوظيفي (القدرة على أداء الأنشطة اليومية الحركية)، مما أتاح للأطباء والباحثين فهم الإعاقة الناتجة عن المرض من منظور المريض نفسه (PROMs).

البناء النفسي

يتكون البناء النفسي والقياسي لمؤشر WOMAC من ثلاثة أبعاد رئيسية متكاملة، يعكس كل بُعد منها جانباً محدداً من التحديات الجسدية والسلوكية التي يواجهها مريض الفصال العظمي:

1. بُعد الألم (Pain Dimension)

يقيس هذا البُعد شدة الألم المرتبط بأنشطة حركية ووضعيات جسدية مختلفة. يتضمن 5 فقرات تقيم الألم أثناء: المشي على سطح مستوٍ، صعود ونزول الدرج، الاستلقاء في السرير ليلاً، الجلوس أو الاستلقاء، والوقوف المنتصب. يعكس هذا البُعد الاستجابة النسيجية والعصبية للألم وتأثير التحميل الميكانيكي على المفصل المتأثر.

2. بُعد التيبس/الصلابة (Stiffness Dimension)

يتكون هذا البُعد من فقرتين تقيسان الشعور بقيود الحركة والتصلب المفصلي. الفقرة الأولى تقيم التيبس الصباحي فور الاستيقاظ، بينما تقيم الفقرة الثانية التيبس الذي يظهر بعد الجلوس أو الاستراحة خلال اليوم. يُعد هذا البُعد مؤشراً حيوياً على التغيرات التهابية وتراكم السوائل داخل المحفظة المفصلية.

3. بُعد الوظيفة الجسدية (Physical Function Dimension)

يُعد البُعد الأكبر والأكثر تفصيلاً، حيث يحتوي على 17 فقرة تقيس درجة الصعوبة التي يواجهها المريض أثناء أداء الأنشطة اليومية الحياتية (Activities of Daily Living – ADLs). تشمل هذه الأنشطة: النزول على الدرج، الصعود، القيام من وضع الجلوس، الوقوف، الانحناء، المشي، الدخول والخروج من السيارة، التسوق، ارتداء الجوارب وخلعها، القيام من السرير، الاستلقاء، الدخول والخروج من حوض الاستحمام، الجلوس، استخدام المرحاض، والأعمال المنزلية الخفيفة والثقيلة.

تترابط هذه الأبعاد الثلاثة فيما بينها بشكل وثيق؛ حيث يؤدي زيادة الألم والتيبس بشكل مباشر إلى انخفاض الكفاءة الوظيفية والحد من استقلالية الفرد الجسدية، مما يؤثر سلباً على الرفاه النفسي والاجتماعي للمريض.

الإطار النظري

يندرج مؤشر WOMAC تحت مظلة **النموذج الحيوي النفسي الاجتماعي** (Biopsychosocial Model) للتكيف مع الأمراض المزمنة، بالإضافة إلى الاعتماد على **التصنيف الدولي لقياس الوظائف والإعاقة والصحة** (ICF Framework) الصادر عن منظمة الصحة العالمية (WHO).

وفقاً لهذا الإطار النظري، لا يُمكن اختزال المرض المزمن مثل الفصال العظمي في التغيرات التشريحية للغضروف فحسب، بل يجب فهمه كمتلازمة معقدة تتداخل فيها التغيرات البيولوجية (التآكل المفصلي والالتهاب) مع الإدراك الحسي (الألم والتيبس) والقيود السلوكية والوظيفية (العجز عن أداء مهام الحياة اليومية).

وقد اعتمد الباحثون عند بناء المقياس على نظرية قياس النتائج المحددة بالمرض (Disease-Specific Measurement Theory)، والتي تفترض أن المقياس الذي يستهدف أعراضاً محددة لمرض معين يكون أكثر حساسية للتغير العلاجي مقارنة بالمقاييس الصحية العامة. ساعدت هذه المقاربة النظرية في اختيار فقرات تمثل بدقة الواقع اليومي الشاق لمريض الروماتيزم، مما يضمن أعلى مستويات الصدق الظاهري وصدق المحتوى.

الصدق

حظي مؤشر WOMAC باهتمام واسع ودراسات مكثفة لإثبات صدقه (Validity) في البيئات السريرية والبحثية المتنوعة بلغات وثقافات عديدة:

1. صدق البناء (Construct Validity)

أظهرت دراسات متعددة صدق بناء متفوقاً للمقياس؛ حيث ترتبط درجات أبعاد WOMAC بشكل مرتفع ومعنوي مع المقاييس المعيارية العامة لـ SF-36 (Short Form Health Survey)، لا سيما البعد الجسدي (Physical Component Summary – PCS)، حيث تراوحت معاملات الارتباط بين r = 0.65 و r = 0.85.

2. الصدق التقاربي والتمايزي (Convergent & Discriminant Validity)

أثبتت التحليلات وجود ارتباط قوي بين بُعد الألم في WOMAC ومقياس الألم البصري التناظري (VAS Pain) (r > 0.75). كما أظهر المقياس قدرة تمايزية ممتازة في التمييز بين المرضى الذين يحتاجون إلى التدخل الجراحي وأولئك الذين يخضعون للعلاج المحافظ، وبين مستويات التآكل المفصلي المحددة شعاعياً بتقييم (Kellgren-Lawrence scale).

3. الصدق عبر الثقافات (Cross-Cultural Validity)

تم ترجمة وتكييف مؤشر WOMAC إلى أكثر من 80 لغة (بما في ذلك اللغة العربية). أظهرت النسخة العربية المترجمة والمكيفة سيكومترياً (مثل دراسات Alghadir et al., 2014) معدلات صدق عالية وقدرة على التمييز تتماثل مع النسخة الأصلية الإنجليزية.

الثبات

تتمتع أداة WOMAC بمعدلات ثبات (Reliability) استثنائية تم توثيقها في مئات الدراسات السريرية:

• الاتساق الداخلي (Internal Consistency): تُظهر قيم معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s Alpha) اتساقاً داخلياً عالياً للأبعاد الثلاثة: بُعد الألم (0.80 – 0.89)، بُعد التيبس (0.75 – 0.88)، وبُعد الوظيفة الجسدية (0.91 – 0.97). بلغ الثبات الكلي للمقياس أكثر من 0.95.
• ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability): عند إعادة تطبيق الاختبار على نفس العينة خلال فترة زمنية تراوحت بين أسبوع إلى أسبوعين (في ظروف سريرية مستقرة)، تراوحت قيم معامل الارتباط الداخلي (Intraclass Correlation Coefficient – ICC) بين 0.82 و 0.95 لجميع الأبعاد.
• خطأ القياس المعياري (SEM) والحد الأدنى للتغير التغير السريري (MCID): أظهرت التحليلات أن للمؤشر خطأ قياس معياري منخفض جداً، ومقدار التغير الأدنى المهم سريرياً (MCID) يبلغ حوالي 12% إلى 15% تحسناً عن الدرجة الأصلية، مما يجعله أداة دقيقة وموثوقة جداً لكشف التغير الفعلي لدى المريض.

التحليل العاملي

تم فحص البنية العاملية لمؤشر WOMAC باستخدام التحليل العاملي الاستكشافي (EFA) والتحليل العاملي التوكيدي (CFA) في دراسات متعددة عبر عينات عرقية وسريرية مختلفة:

البنية ثلاثية العوامل (Three-Factor Model)

أكدت معظم دراسات التحليل العاملي التوكيدي مطابقة البنية المفترضة للأداة والمتكونة من 3 عوامل مستقلة ولكنها مترابطة (الألم، التيبس، والوظيفة الجسدية). وتشير مؤشرات جودة المطابقة (Goodness of Fit Indices) إلى ملاءمة نموذج الأبعاد الثلاثة بدرجة عالية:

• مؤشر التوافق المقارن (CFI) > 0.93
• مؤشر توكر-الويس (TLI) > 0.92
• جذر متوسط مربع خطأ الاقتراب (RMSEA) < 0.06

تشبعات الفقرات (Item Loadings) على عواملها المحددة أظهرت قيم تزيد عن 0.60 في غالبية الفقرات، مما يؤكد أن كل فقرة تقيس بأمانة البعد الذي تنتمي إليه دون وجود تداخل عاملي غير مرغوب فيه.

أداة القياس

توضيح تفصيلي لخصائص أداة القياس وبنيتها التطبيقية:

• نوع الاختبار: مقياس تقرير ذاتي موجه للمريض (PROM).
• صيغة الاستجابة:
  • مقياس ليشرت (Likert Scale): 5 خيارات (0 = None/لا يوجد، 1 = Slight/طفيف، 2 = Moderate/معتدل، 3 = Severe/شديد، 4 = Extreme/شديد جداً).
  • المقياس البصري التناظري (VAS Scale): خط بطول 100 ملم (من 0 ملم = لا يوجد ألم/صعوبة إلى 100 ملم = أقصى ألم/صعوبة).
• عدد الفقرات: 24 فقرة موزعة كالتالي:
  • بُعد الألم: 5 فقرات.
  • بُعد التيبس: فقرتان (2).
  • بُعد الوظيفة الجسدية: 17 فقرة.
• طريقة التجميع وحساب الدرجات:
  • نظام Likert: يتراوح المجموع الكلي بين 0 و 96 درجة (الألم: 0-20، التيبس: 0-8، الوظيفة الجسدية: 0-68).
  • نظام VAS: يتراوح المجموع الكلي بين 0 و 2400 ملم.
  • الدرجات الأعلى تشير إلى شدة أكبر للأعراض وسوء أكبر في الحالة الصحية والإعاقة الوظيفية. يمكن تحويل الدرجات إحصائياً إلى مقياس من 0 إلى 100 لسهولة التفسير.
• الفقرات المقلوبة: لا توجد فقرات مقلوبة في المقياس.
• اللغات المتاحة: متوفر بأكثر من 80 لغة معتمدة من بينها العربية، الإنجليزية، الفرنسية، الإسبانية، والألمانية.
• الفئة المستهدفة والمدى العمري: البالغين وكبار السن (من عمر 18 سنة فما فوق) المصابين بالفصال العظمي في مفصلي الركبة أو الورك.
• زمن التطبيق: يتراوح بين 5 إلى 10 دقائق فقط.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

• سنة الإصدار الأصلية: 1982 (تم التطوير والاستكمال بنسخته النهائية في عام 1988 بواسطة Prof. Nicholas Bellamy).
• حقوق الطبع والنشر والملكية الفكرية: المقياس محمي بموجب حقوق الملكية الفكرية لصالح المؤلف (Nicholas Bellamy).
• إدارة التراخيص والأذونات: تُدار حقوق التوزيع والترجمة والتكييف التجاري والأكاديمي عبر مؤسسة Mapi Research Trust / Eprovider.
• الرسوم: يتطلب الاستخدام التجاري أو الأبحاث الممولة من شركات الأدوية دفع رسوم ترخيص. بينما يمكن للباحثين والأكاديميين والطلاب الحصول على ترخيص غير تجاري مجاني أو بتكلفة رمزية بعد تقديم طلب رسمي عبر منصة eProvide.

المراجع

• Bellamy, N., Buchanan, W. W., Goldsmith, C. H., Campbell, J., & Stitt, D. W. (1988). Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. The Journal of Rheumatology, 15(12), 1833–1840. PubMed: 3068365
• Bellamy, N. (2002). WOMAC Osteoarthritis Index: user guide. Version V. Queensland: University of Queensland.
• Alghadir, A. H., Anwer, S., Iqbal, A., & Iqbal, Z. A. (2014). Test-retest reliability, validity, and responsiveness of the Arabic version of the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index for persons with osteoarthritis of the knee. Disability and Rehabilitation, 36(19), 1607–1612. https://doi.org/10.3109/09638288.2013.859744
• McConnell, S., Kolopack, P., & Davis, A. M. (2001). The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC): a review of its utility and measurement properties. Arthritis Care & Research, 45(5), 453–461. <a href='https://doi.org/10.1002/1529-0131(200110)45:53.0.co;2-w’ target=’_blank’>https://doi.org/10.1002/1529-0131(200110)45:53.0.co;2-w
• Roorda, L. D., Jones, C. A., Waltz, M., Lankhorst, G. J., Bouter, L. M., van der Heijden, G. J., & Dekker, J. (2004). Satisfactory cross-cultural equivalence of the Dutch WOMAC Index structure was found using confirmatory factor analysis. Journal of Clinical Epidemiology, 57(1), 36–42. https://doi.org/10.1016/S0895-4356(03)00253-6
• Nicholas, B. (2006). WOMAC: a 20-year experience. Free Radical Biology and Medicine, 41, S15-S16.

فقرات المقياس

فيما يلي نص فقرات مقياس WOMAC باللغة الأصلية (الإنجليزية) كما وردت في الأداة المعيارية المصممة بواسطة المؤلفين دون أي تعديل على نص الأسئلة:

Section A: Pain

Instructions: The following questions concern the amount of pain you are currently experiencing due to your arthritis in your hips and/or knees. For each situation, please indicate the amount of pain you have experienced in the past 48 hours.

• 1. Walking on a flat surface
• 2. Going up or down stairs
• 3. At night while in bed
• 4. Sitting or lying
• 5. Standing upright

Section B: Stiffness

Instructions: The following questions concern the amount of joint stiffness (not pain) you have experienced in the past 48 hours in your hips and/or knees. Stiffness is a sensation of restriction or slowness in the ease with which you move your joints.

• 6. How severe is your stiffness after first awakening in the morning?
• 7. How severe is your stiffness after sitting, lying or resting later in the day?

Section C: Physical Function

Instructions: The following questions concern your physical function. By this we mean your ability to move around and to look after yourself. For each of the following activities, please indicate the degree of difficulty you have experienced in the past 48 hours due to your arthritis in your hips and/or knees.

• 8. Descending stairs
• 9. Ascending stairs
• 10. Rising from sitting
• 11. Standing
• 12. Bending to floor
• 13. Walking on flat surface
• 14. Getting in/out of car
• 15. Going shopping
• 16. Putting on socks/stockings
• 17. Rising from bed
• 18. Taking off socks/stockings
• 19. Lying in bed
• 20. Getting in/out of bath
• 21. Sitting
• 22. Getting on/off toilet
• 23. Heavy domestic duties
• 24. Light domestic duties