مقياس أثر الحدث – المنقح

الملخص

يُعد مقياس أثر الحدث – المنقح (Impact of Event Scale – Revised; IES-R) واحداً من أكثر المقاييس السيكومترية استخداماً واعتماداً في مجال علم النفس الإكلينيكي والطب النفسي لتقييم الضائقة النفسية الحالية الناتجة عن التعرض لحدث صدمي محدد. قام بتطويره دانيال فايس (Daniel S. Weiss) وتشارلز مارمار (Charles R. Marmar) عام 1997 كتحديث وتطوير للمقياس الأصلي الذي وضعه ماردي هورويتز (Mardi Horowitz) وزملاؤه عام 1979. يهدف هذا التعديل إلى مواءمة المقياس مع المعايير التشخيصية لاضطراب ضغوط ما بعد الصدمة (PTSD) كما وردت في الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية الإصدار الرابع (DSM-IV).

يتكون المقياس من 22 فقرة تقرير ذاتي (Self-report) موزعة على ثلاثة أبعاد أساسية تمثل المجموعات العرضية الرئيسية للاضطراب: بُعد الاقتحام أو التطفل (Intrusion) ويتضمن 8 فقرات، وبُعد التجنب (Avoidance) ويتضمن 8 فقرات، وبُعد فرط الاستثارة (Hyperarousal) ويتضمن 6 فقرات، وهو البُعد الذي تمت إضافته في النسخة المنقحة لسد الفجوة التشخيصية في المقياس الأصلي. تُجاب الفقرات وفق مقياس ليكرت خماسي التدرج يبدأ من (0 = لا على الإطلاق) إلى (4 = للغاية)، بناءً على مدى معاناة المفحوص خلال الأيام السبعة الماضية.

أظهرت الدراسات السيكومترية عبر مختلف الثقافات والعينات الإكلينيكية وغير الإكلينيكية تمتع المقياس بخصائص قياس ممتازة؛ حيث تتراوح معاملات الاتساق الداخلي (ألفا كرونباخ) بين 0.79 و 0.94 للأبعاد الفرعية، وتتجاوز 0.95 للمقياس ككل، مع استقرار ممتاز في إعادة الاختبار (Test-Retest). كما أثبتت تحليلات الصدق التقاربي والتمييزي والتحليل العاملي التوكيدي مطابقة عالية للنموذج ثلاثي العوامل، مما يجعله أداة فحص وتقييم بحثية وسريرية فائقة الدقة والفاعلية.

الكلمات المفتاحية

مقياس أثر الحدث المنقح، اضطراب ضغوط ما بعد الصدمة، الصدمة النفسية، الاقتحام والتطفل، التجنب المعرفي، فرط الاستثارة، التقييم السيكومتري، علم النفس الإكلينيكي، الصدق والثبات، التحليل العاملي.

المؤلفون

تم تطوير وتعديل المقياس بواسطة باحثَين رائدين في مجال دراسات الصدمة النفسية وعلم النفس الإكلينيكي:

• دانيال س. فايس (Daniel S. Weiss, Ph.D.): أستاذ علم النفس في قسم الطب النفسي بجامعة كاليفورنيا، سان فرانسيسكو (University of California, San Francisco – UCSF)، الولايات المتحدة الأمريكية. يُعد من أبرز علماء القياس النفسي المتخصصين في قياس استجابات الصدمة والاضطرابات المرتبطة بالكروب الشديدة. البريد الإلكتروني الأكاديمي: [email protected].
• تشارلز ر. مارمار (Charles R. Marmar, M.D.): أستاذ ورئيس قسم الطب النفسي في كلية غروسمان للطب بجامعة نيويورك (NYU Grossman School of Medicine)، والمدير التنفيذي لمعهد ستيفن كوهين للصحة النفسية العسكرية. رائد أبحاث ضغوط ما بعد الصدمة والبيولوجيا العصبية للاستجابة للضغوط. البريد الإلكتروني الأكاديمي: [email protected].

الغرض

صُمم مقياس أثر الحدث – المنقح (IES-R) لقياس وتقدير شدة الأعراض الذاتية والضائقة النفسية التي يعاني منها الأفراد البالغون في أعقاب التعرض لحدث صدمي أو ضاغط نوعي خلال فترة زمنية محددة (غالباً الأيام السبعة الماضية). يرتكز المقياس على قياس التفاعلات النفسية العصبية التي تلي الصدمات مثل الحوادث الكارثية، الكوارث الطبيعية، الحروب والنزاعات، الاعتداءات الجسدية والجنسية، أو الفقد المفاجئ والصدمات الطبية الحادة.

التطبيقات الإكلينيكية والبحثية

يخدم المقياس نطاقاً واسعاً من الاستخدامات المنهجية والتطبيقية، تشمل:

• المسح الإكلينيكي الأولي (Screening): الكشف المبكر عن الأفراد المعرضين لخطر متزايد للإصابة باضطراب ما بعد الصدمة وتحديد الحاجة لإجراء تقييم تشخيصي معمق عبر المقابلات الإكلينيكية البنائية مثل مقياس (CAPS).
• متابعة الفاعلية العلاجية: رصد ومراقبة التغير العرضي والتحسن الإكلينيكي عبر مراحل العلاج النفسي المتمركز حول الصدمة، مثل العلاج المعرفي السلوكي (CBT) أو إزالة التحسس وإعادة المعالجة بحركات العين (EMDR).
• البحث العلمي والوبائي: دراسة المسارات النمائية للأعراض التالية للصدمات، والبحث في العوامل التنبؤية بالمرونة النفسية والهشاشة النفسية، ومقارنة استجابات الصدمة عبر مجموعات سكانية متباينة.

المسوغات النظرية والفجوة التي يسدها المقياس

اعتمد المقياس الأصلي لهورويتز (IES, 1979) على بعدين فقط: الاقتحام والتجنب، وذلك بناءً على النموذج المفاهيمي لمعالجة معلومات الصدمة السائد حينها. ومع ذلك، عندما قام الدليل التشخيصي والإحصائي الرابع (DSM-IV) عام 1994 بتحديد ثالوث أعراض الصدمة المتضمن: (1) إعادة التجربة، (2) التجنب والخدر الوجداني، (3) فرط الاستثارة الفسيولوجية، بات المقياس الأصلي يفتقر إلى التمثيل الكامل للبنية التشخيصية. جاء مقياس IES-R ليسد هذه الفجوة المعرفية والقياسية بدقة من خلال صياغة وتضمين 6 فقرات جديدة تقيس بشكل مباشر بُعد فرط الاستثارة (Hyperarousal) دون الإخلال بسلامة البنية القياسية للمقياس الأصلي، مما جعله الأداة الموازية الأكثر تطابقاً مع النماذج النفسية القياسية المعاصرة.

البناء النفسي

يقوم مقياس IES-R على بناء نفسي ثلاثي الأبعاد يعكس المكونات الظاهراتية والسلوكية والفسيولوجية للاستجابة النفسية للصدمة. يتم تعريف هذه الأبعاد وتفصيلها على النحو التالي:

1. بُعد الاقتحام والتطفل (Intrusion Subscale)

يمثل هذا البُعد الاسترجاع اللاإرادي وغير المنضبط للذكريات المرتبطة بالحدث الصدمي، واقتحامها لوعي الفرد دون رغبة منه. يشمل ذلك الصور الذهنية الاقتحامية، والأفكار المتسلطة، والكوابيس المتكررة، ونوبات الارتجاع (Flashbacks) التي يشعر فيها الفرد كأن الحدث يتكرر مجدداً في الحاضر، إضافة إلى ردود الفعل الانفعالية والفسيولوجية الحادة عند التعرض لمثيرات تذكر بالصدمة. يقاس هذا البُعد من خلال 8 فقرات (مثل الفقرة 1: “أي تذكير بالحدث كان يعيد المشاعر المرتبطة به”، والفقرة 6: “وجدت نفسي أفكر في الحدث دون أن أقصد ذلك”).

2. بُعد التجنب والتحاشي (Avoidance Subscale)

يعكس هذا البُعد الاستراتيجيات السلوكية والمعرفية والانفعالية الواعية وغير الواعية التي يوظفها الفرد للابتعاد عن كل ما يذكره بالصدمة، بهدف تقليل حدة الضيق النفسي. يتضمن ذلك التجنب النشط للأماكن أو الأشخاص أو الأحاديث المرتبطة بالحدث، وكبت الأفكار والمشاعر، والإنكار، والتبلد الوجداني (Emotional Numbing)، والشعور بعدم واقعية الحدث أو الانفصال عنه. يتألف هذا البُعد من 8 فقرات (مثل الفقرة 5: “تجنبت السماح لنفسي بالانزعاج عندما فكرت في الحدث أو تذكرته”، والفقرة 11: “حاولت ألا أتحدث عن الحدث”).

3. بُعد فرط الاستثارة (Hyperarousal Subscale)

يعبر هذا البُعد عن حالة النشاط الفسيولوجي المفرط والاستنفار المستمر للجهاز العصبي الذاتي (Autonomic Nervous System). يشمل ذلك أعراضاً مثل الغضب وسرعة الاستثارة، صعوبات النوم واستمراريته، ضعف التركيز وتشتت الانتباه، فرط اليقظة والتحفز البيئي (Hypervigilance)، وردود الفعل الجفولية المبالغ فيها (Exaggerated Startle Response)، بالإضافة إلى الأعراض الجسدية المرتبطة بالتوتر مثل التعرق والخفقان والارتجاف. يقاس هذا البُعد عبر 6 فقرات (مثل الفقرة 4: “شعرت بالتهيج والغضب”، والفقرة 18: “شعرت باليقظة الشديدة أو الحذر الزائد”).

العلاقة الديناميكية والارتباط بين الأبعاد

تتفاعل هذه الأبعاد الثلاثة ضمن شبكة ديناميكية متكاملة؛ حيث يؤدي تكرار الاقتحامات غير المتوقعة إلى إبقاء الجهاز العصبي في حالة فرط استثارة دائم، مما يدفع الفرد بدوره إلى تصعيد آليات التجنب في محاولة لإخماد هذه الاستثارة والسيطرة على الأفكار الاقتحامية. تشير البيانات التجريبية إلى وجود ارتباطات إيجابية دالة إحصائياً بين الأبعاد الثلاثة (تتراوح قيم الارتباط $r$ بين 0.55 و 0.78)، مما يؤكد أنها تمثل أبعاداً متمايزة ظاهراتياً ولكنها تشترك في تشكيل العامل العام للاستجابة الصدمية الكلية.

الإطار النظري

يستند مقياس أثر الحدث المنقح إلى أسس نظرية معالجة المعلومات المعرفية للصدمة التي طورها ماردي هورويتز (Mardi J. Horowitz, 1976, 1986)، بالإضافة إلى النماذج المعرفية المعاصرة للصدمة مثل نموذج ديفيد كلارك وأنيكي إهلرز (Ehlers & Clark, 2000).

النموذج المعرفي الديناميكي لماردي هورويتز

افترض هورويتز أن الجهاز النفسي البشري يعمل وفق مبدأ الميل إلى التكامل (Completion Tendency)، حيث يسعى العقل باستمرار إلى دمج المعلومات والتجارب الجديدة ضمن المخططات المعرفية القائمة (Schemas). عند وقوع حدث صدمي عنيف، تكون المعلومات الواردة هائلة ومتباينة بشدة مع النماذج الذهنية السابقة للفرد عن الأمان والقدرة على التنبؤ والسيطرة. نتيجة لذلك، تفشل المعالجة الفورية، وتُخزن هذه المعلومات في ذاكرة العمل النشطة، مما يؤدي إلى تأرجح الفرد بين حالتين رئيسيتين:

• حالة الاقتحام (Intrusive State): تدفق لا إرادي للمعلومات الصدمية غير المدمجة بهدف إتمام معالجتها.
• حالة الإنكار والتجنب (Denial/Avoidance State): تشغيل دفاعات نفسية للحد من الإغراق الانفعالي الناجم عن الاقتحام.

تكامل الأبعاد مع النماذج البيولوجية والمعرفية الحديثة

أضاف فايس ومارمار بُعد فرط الاستثارة متأثرين بالأدلة العصبية الحيوية الصاعدة في تسعينيات القرن العشرين، والتي أثبتت أن استجابة الكر والفر (Fight-or-Flight) تفشل في الانطفاء لدى مصابي الصدمات، نتيجة لفرط نشاط اللوزة الدماغية (Amygdala) وفشل التثبيط من قبل القشرة الجبهية أمام المتوسطة (mPFC). ومن ثم، فإن المقياس يمثل صياغة متكاملة تجمع بين معالجة الذاكرة المعرفية من جهة، والنشاط الفسيولوجي العصبي الذاتي من جهة أخرى.

الصدق

خضع مقياس IES-R لاختبارات تجريبية موسعة أثبتت تمتع الأداة بمستويات استثنائية من الصدق عبر عينات متعددة (الناجون من الكوارث، المحاربون القدامى، الكوادر الطبية أثناء الجوائح، وضحايا الحوادث):

1. الصدق التقاربي (Convergent Validity)

أظهرت نتائج الدراسات وجود ارتباطات موجبة قوية ودالة إحصائياً بين الدرجة الكلية لمقياس IES-R والدرجات على المقاييس المعيارية الأخرى لاضطراب ما بعد الصدمة:

• ارتباط قوي مع قائمة تدقيق اضطراب ما بعد الصدمة (PCL-C / PCL-5) بقيم ارتباط تراوحت بين $r = 0.84$ و $r = 0.93$.
• ارتباط دال مع مقياس اضطراب ما بعد الصدمة المدار إكلينيكياً (CAPS) حيث بلغت معاملات الارتباط $r = 0.70$ إلى $r = 0.85$.
• ارتباطات متوسطة إلى قوية مع مقاييس الاكتئاب والقلق، مثل مقياس بيك للاكتئاب (BDI-II) بمقدار $r = 0.65$، وقائمة سمة وحالة القلق (STAI) بمقدار $r = 0.68$.

2. الصدق التمييزي (Discriminant Validity)

أثبت المقياس قدرة فائقة على التمييز بدقة بين الأفراد المشخصين إكلينيكياً بالإصابة باضطراب ضغوط ما بعد الصدمة والأفراد غير المصابين أو أولئك الذين يعانون من اضطرابات قلق عامة، مع حجم أثر كبير (Cohen’s $d > 1.4$). كما تبين أن درجات المقياس ترتبط ارتباطاً منخفضاً بالمقاييس التي تقيس سمات الشخصية غير المرتبطة بالصدمة أو الرغبة الاجتماعية ($r < 0.20$).

3. الصدق عبر الثقافات (Cross-Cultural Validity)

تم التحقق من صدق البنية والمطابقة الثقافية للمقياس في عشرات البيئات الثقافية واللغوية، بما في ذلك النسخ العربية (مثل دراسات الصغير 2003، وبدر وآخرين 2016)، والفرنسية (Brunet et al., 2003)، والصينية (Wu & Chan, 2003)، واليابانية (Asukai et al., 2002)، حيث أظهرت جميع النسخ ثباتاً بنيوياً وتكافؤاً قياسياً عالياً (Measurement Invariance).

الثبات

تم توثيق الاتساق الداخلي واستقرار المقياس عبر عينات سريرية وبحثية واسعة النطاق:

الاتساق الداخلي (Internal Consistency)

• الدرجة الكلية: تراوح معامل ألفا كرونباخ ($lpha$) للمقياس الكلي بين 0.92 و 0.96، مما يعكس تجانساً فائقاً بين فقرات الأداة.
• بُعد الاقتحام: تراوحت قيم $lpha$ بين 0.87 و 0.94.
• بُعد التجنب: تراوحت قيم $lpha$ بين 0.84 و 0.87.
• بُعد فرط الاستثارة: تراوحت قيم $lpha$ بين 0.79 و 0.91.

ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability)

أكدت دراسات فايس ومارمار (1997)، بالإضافة إلى دراسة كريمر وزملاؤه (Creamer et al., 2003)، استقراراً زمنياً ممتازاً عند إعادة تطبيق المقياس بعد فترات زمنية تراوحت بين أسبوع إلى 6 أشهر:

• معامل ثبات إعادة الاختبار لبُعد الاقتحام: $r = 0.57$ إلى $0.94$.
• معامل ثبات إعادة الاختبار لبُعد التجنب: $r = 0.51$ إلى $0.89$.
• معامل ثبات إعادة الاختبار لبُعد فرط الاستثارة: $r = 0.59$ إلى $0.92$.
• الدرجة الكلية: $r = 0.85$ إلى $0.93$ عبر فترات قياس متقاربة (أسبوعين).

التحليل العاملي

خضع مقياس IES-R لتقييمات واسعة بواسطة التحليل العاملي الاستكشافي (EFA) والتوكيدي (CFA) لتحديد بنيته العاملية بدقة:

التحليل العاملي التوكيدي (CFA) ومؤشرات المطابقة

أكدت دراسات التحليل العاملي التوكيدي البارزة (مثل Creamer et al., 2003; Beck et al., 2008) أن النموذج ثلاثي العوامل المرتبط (Three-Factor Correlated Model) يظهر مطابقة ممتازة للبيانات الإمبيريقية عبر مؤشرات جودة التوفيق القياسية:

• مؤشر المطابقة المقارن (CFI) $> 0.94$.
• مؤشر توكر-لويس (TLI) $> 0.93$.
• جذر متوسط مربعات خطأ التقريب (RMSEA) يتراوح بين $0.045$ و $0.062$.
• جذر متوسط المربعات المتبقية القياسي (SRMR) $< 0.05$.

توزيع الفقرات على العوامل وتشبعاتها (Factor Loadings)

تتوزع الفقرات الـ 22 على العوامل الثلاثة مع تشبعات عاملية قوية تتجاوز قيمتها 0.50 على أبعادها المستهدفة كما يلي:

• عامل الاقتحام (Intrusion): الفقرات رقم (1، 2، 3، 6، 9، 14، 16، 20) — تشبعات بين $0.58$ و $0.86$.
• عامل التجنب (Avoidance): الفقرات رقم (5، 7، 8، 11، 12، 13، 17، 22) — تشبعات بين $0.52$ و $0.82$.
• عامل فرط الاستثارة (Hyperarousal): الفقرات رقم (4، 10، 15، 18، 19، 21) — تشبعات بين $0.56$ و $0.88$.

أداة القياس

• نوع الاختبار: تقرير ذاتي (Self-report questionnaire) مصمم للأغراض الإكلينيكية والبحثية.
• صيغة الاختبار: ورقي أو رقمي إلكتروني.
• عدد الفقرات: 22 فقرة.
• مقياس الاستجابة: مقياس ليكرت خماسي النقاط (0 إلى 4):
  • 0 = لا على الإطلاق (Not at all)
  • 1 = قليلاً (A little bit)
  • 2 = بدرجة متوسطة (Moderately)
  • 3 = بدرجة كبيرة (Quite a bit)
  • 4 = للغاية (Extremely)
• قواعد التصحيح وحساب الدرجات:
  • الدرجة الكلية: تجمع درجات جميع الفقرات الـ 22 للحصول على مجموع كلي يتراوح من 0 إلى 88.
  • درجات الأبعاد الفرعية: تحسب إما بجمع درجات فقرات كل بعد أو بحساب المتوسط الحسابي للبعد (مجموع الدرجات مقسوماً على عدد فقرات البعد، ليتراوح المتوسط بين 0 و 4).
• الفقرات المعكوسة: لا توجد فقرات مصححة عكسياً في المقياس؛ جميع الفقرات تقيس اتجاه الأعراض إيجابياً.
• الفئات واللغات المستهدفة: البالغون والمراهقون (من سن 16 عاماً فما فوق). تُرجم المقياس إلى أكثر من 30 لغة معتمدة منها العربية، الإنجليزية، الفرنسية، الألمانية، الإسبانية، الصينية، واليابانية.
• زمن التطبيق: يستغرق تطبيقه ما بين 5 إلى 10 دقائق.
• نقاط القطع والتفسير الإكلينيكي (Cutoff Scores):
  • 0 – 23: استجابة ضغطية غير دالة إكلينيكياً.
  • 24 – 32: ضائقة نفسية سريرية تستدعي الانتباه والمراقبة لوجود أعراض جزئية لما بعد الصدمة.
  • 33 – 36: نقطة القطع التشخيصية المثلى (Cutoff = 33) التي ترجح وجود تشخيص محتمل لاضطراب ما بعد الصدمة (PTSD) بحساسية ونوعية تقارب 85%.
  • 37 فأكثر: مستويات شديدة من الكرب والضائقة الصدمية الكفيلة بإحداث تدهور وظيفي عام في الأداء اليومي والجهاز المناعي.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

سنة النشر: 1997.

حقوق الاستخدام والتراخيص: مقياس IES-R متاح في المجال العام (Public Domain) لأغراض البحث العلمي والممارسة الإكلينيكية غير الربحية، ولا توجد رسوم مالية على تطبيقه أو استخدامه الأكاديمي. ومع ذلك، يشترط دوماً الإشارة المرجعية الكاملة للمؤلفين (Weiss & Marmar, 1997) واستخدام الصياغة القياسية للفقرات دون تعديل في جوهرها. بالنسبة للاستخدامات التجارية واسعة النطاق (مثل التجارب الدوائية للشركات)، يلزم الحصول على إذن خطي من المؤلفين أو من جهات النشر المعنية.

المراجع

• Asukai, N., Kato, H., Kawamura, N., Kim, Y., Yamamoto, K., Kishimoto, J., Miyake, Y., & Nishizono-Maher, A. (2002). Reliability and validity of the Japanese twin-version of the Impact of Event Scale-Revised (IES-R-J): Studies of flood victims and Tokyo subway sarin attack victims. The Journal of Nervous and Mental Disease, 190(3), 175–182. https://doi.org/10.1097/00005053-200203000-00006
• Beck, J. G., Grant, D. M., Read, J. P., Clapp, J. D., Coffey, S. F., Miller, L. M., & Palyo, S. A. (2008). The Impact of Event Scale-Revised: Psychometric properties in a sample of motor vehicle accident survivors. Journal of Anxiety Disorders, 22(2), 187–198. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2007.02.007
• Brunet, A., St-Hilaire, A., Jehel, L., & King, S. (2003). Validation of a French version of the Impact of Event Scale-Revised. Canadian Journal of Psychiatry, 48(1), 56–61. https://doi.org/10.1177/070674370304800111
• Creamer, M., Bell, R., & Failla, S. (2003). Psychometric properties of the Impact of Event Scale – Revised. Behaviour Research and Therapy, 41(12), 1489–1496. https://doi.org/10.1016/j.brat.2003.07.010
• Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38(4), 319–345. https://doi.org/10.1016/s0005-7967(99)00123-0
• Horowitz, M., Wilner, N., & Alvarez, W. (1979). Impact of Event Scale: A measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine, 41(3), 209–218. https://doi.org/10.1097/00006842-197905000-00004
• Weiss, D. S., & Marmar, C. R. (1997). The Impact of Event Scale – Revised. In J. P. Wilson & T. M. Keane (Eds.), Assessing psychological trauma and PTSD (pp. 399–411). Guilford Press.
• Wu, K. K., & Chan, K. S. (2003). The development of the Chinese version of the Impact of Event Scale – Revised (CIES-R). Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 38(2), 94–98. https://doi.org/10.1007/s00127-003-0611-x

فقرات المقياس

تعليمات المقياس: فيما يلي قائمة بالصعوبات التي يمر بها الناس أحياناً بعد الأحداث الضاغطة الشديدة. يرجى قراءة كل فقرة وتحديد مدى انزعاجك من هذه المشاكل خلال الأيام السبعة الماضية فيما يتعلق بالحدث الصدمي المحدد.

خيارات الاستجابة: 0 = Not at all | 1 = A little bit | 2 = Moderately | 3 = Quite a bit | 4 = Extremely

1. Any reminder brought back feelings about it
2. I had trouble staying asleep
3. Other things kept making me think about it
4. I felt irritable and angry
5. I avoided letting myself get upset when I thought about it or was reminded of it
6. I thought about it when I didn’t mean to
7. I felt as if it hadn’t happened or wasn’t real
8. I stayed away from reminders of it
9. Pictures about it popped into my mind
10. I was jumpy and easily startled
11. I tried not to think about it
12. I was aware that I still had a lot of feelings about it, but I didn’t deal with them
13. My feelings about it were kind of numb
14. I found myself acting or feeling like I was back at that time
15. I had trouble falling asleep
16. I had waves of strong feelings about it
17. I tried to remove it from my memory
18. I had trouble concentrating
19. Reminders of it caused me to have physical reactions, such as sweating, trouble breathing, nausea, or a pounding heart
20. I had dreams about it
21. I felt watchful and on-guard
22. I tried not to talk about it