قياس الضغط الفموي الشهيقي الأقصى

1. الملخص

يُمثّل قياس الضغط الفموي الشهيقي الأقصى (Maximal Inspiratory Mouth Pressure – PImax أو MIP) أحد أبرز المعايير السيكوفيزيولوجية والإكلينيكية المُعتمدة عالمياً لتقييم كفاءة وقوة عضلات الشهيق، ولا سيما الحجاب الحاجز والعضلات الوربية الخارجية. طُوّر هذا الإجراء القياسي في صيغته المرجعية المعاصرة على يد الباحثين ليو إف. بلاك وروبرت إي. هايات (Black & Hyatt) عام 1969 في مايو كلينك، ثم تبنّته الجمعيات الطبية والعلاجية العالمية، بما في ذلك الجمعية الأمريكية لأمراض الصدر (ATS) والجمعية الأوروبية للجهاز التنفسي (ERS)، وصولاً إلى إدراجه ضمن التوجيهات الإرشادية للجمعية الملكية الهولندية للعلاج الطبيعي (KNGF) لمرضى الانسداد الرئوي المزمن (2020) والتأهيل القلبي (2011).

يقوم الاختبار على قياس الضغط السلبي الأقصى (المُعبّر عنه بوحدة سنتيمتر ماء – $cmH_2O$) الذي يستطيع الفرد توليده عند مستوى الحجم المتبقي (Residual Volume – RV) داخل أنبوب هوائي مغلق مزود بثقب تسريب دقيق لتثبيط مساهمة عضلات الشدق الفموية، مع الحفاظ على هذا الجهد لمدة لا تقل عن ثانية واحدة كاملة. وعلى الرغم من تصنيفه كاختبار أداء فسيولوجي حركي، إلا أن أدبيات القياس النفسي والسيكوفيزيائي تصنفه كأداة هجينة تتطلب تفاعلاً وثيقاً بين الحافز العصبي المركزي، والدافعية الذاتية، والإدراك الحسي للجهد المبذول (Perceived Exertion)، والامتثال للتعليمات اللفظية المقننة.

يتميز المقياس بخصائص سيكومترية وفسيولوجية فائقة؛ حيث تتراوح معاملات الثبات بطريقة إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability) ومعامل الارتباط داخل الفئات (ICC) بين 0.88 و0.97 عبر المجموعات السريرية وغير السريرية. كما أظهرت الدراسات صدقاً تلازمياً وتقاربياً مرتفعاً مع قياسات الضغط عبر الحجاب الحاجز (Transdiaphragmatic Pressure – Pdi) واختبارات الجهد التنفسي ومقاييس جودة الحياة المرتبطة بالصحة. يستعرض هذا المقال تأصيلاً سيكومترياً وسيكوفيزيولوجياً شاملاً لأداة القياس، متضمناً التحليل النظري، والصدق، والثبات، والبنية العاملية، وإجراءات التطبيق والتفسير الإكلينيكي.

2. الكلمات المفتاحية

قياس الضغط الفموي الشهيقي الأقصى، قوة عضلات التنفس، السيكوفيزيولوجيا، تقييم الجهد الإرادي، الحجاب الحاجز، الانسداد الرئوي المزمن، مقاييس الأداء الوظيفي، الثبات السيكومتري، الصدق التقاربي، إدراك الجهد، التوجيهات الإرشادية KNGF، القياس النفسي العصبي.

3. المؤلفون

تعود الجذور المنهجية والتأسيس العلمي المعياري لاختبار قياس الضغط الفموي الشهيقي الأقصى إلى الرواد في مجال وظائف الرئة وطب التنفس:

• د. ليو إف. بلاك (Leo F. Black, MD): استشاري طب الأمراض الصدرية وقسم الأبحاث الفسيولوجية، مايو كلينك، روتشستر، مينيسوتا، الولايات المتحدة الأمريكية. (مطور البروتوكول المرجعي لعام 1969).
• د. روبرت إي. هايات (Robert E. Hyatt, MD): رئيس قسم أبحاث وظائف الرئة، قسم الطب التكاملي وأمراض الجهاز التنفسي، كلية الطب بمايو كلينك، روتشستر، مينيسوتا، الولايات المتحدة الأمريكية.
• اللجنة العلمية لتطوير دلائل الممارسة السريرية بالجمعية الملكية الهولندية للعلاج الطبيعي (KNGF): نخبة من باحثي التأهيل القلبي والرئوي، أوتريخت، هولندا (المسؤولون عن تكييف الدليل الإرشادي الهولندي لعامي 2011 و2020 وتحديد المعايير المرجعية لمجتمعات الرعاية الصحية الأوروبية).

4. الغرض

يهدف قياس الضغط الفموي الشهيقي الأقصى (MIP / PImax) بالأساس إلى التقييم الكمي الدقيق للقوة الانقباضية العظمى المتولدة عن عضلات الشهيق مجتمعة، وتحديد درجة القصور الوظيفي العضلي العصبي لدى الأفراد الأصحاء والمرضى على حد سواء. يُستخدم هذا الإجراء لتشخيص درجات الوهن العضلي التنفسي، ورصد مسار التدهور أو التعافي الوظيفي في سياق طيف واسع من الاضطرابات القلبية والتنفسية والعصبية العضلية، مثل مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)، وقصور القلب المزمن، والتصلب الجانبي الضموري (ALS)، والوهن العضلي الوبيل، وإصابات النخاع الشوكي.

من الناحية النفسية والسيكوفيزيائية، يتجاوز الغرض من الاختبار مجرد الفحص الميكانيكي للألياف العضلية؛ إذ يُوظف المقياس كأداة تقييمية للأبعاد السلوكية والمعرفية المرتبطة ببذل أقصى جهد إرادي (Maximal Voluntary Effort). يعتمد توليد أقصى ضغط سلبي داخل التجويف الفموي بشكل جوهري على التفاعل بين الدافعية الذاتية (Intrinsic Motivation)، ومستوى اليقظة والانتباه، والقدرة على كبح الخوف أو الألم المرتبط بضيق التنفس (Dyspnea-related Kinesiophobia). بالتالي، يُشكل المقياس ركيزة أساسية في دراسات الإرهاق العصبي المركزي (Central Nervous Fatigue) ومحور التغذية الراجعة السوماتوحسية بين القشرة المخية والجهاز التنفسي.

إكلينيكياً، يُعد قياس PImax معياراً ذهبياً لتوجيه برامج تدريب العضلات الشهيقية (Inspiratory Muscle Training – IMT)؛ حيث تُحدد شدة التحميل التدريبي بنسب مئوية دقيقة من قيمة الضغط الأقصى للأساس (مثل 30% إلى 60% من PImax). كما يخدم الاختبار غرضاً تنبؤياً حاسماً في وحدات العناية المركزة للتنبؤ بنجاح أو فشل فطام المرضى عن أجهزة التنفس الاصطناعي، وفي العيادات الخارجية للتنبؤ بمعدلات الوفاة والمراضة ودخول المستشفيات لدى مرضى القلب والرئة.

5. البناء النفسي

يرتكز البناء النفسي والسيكوفيزيولوجي الكامن خلف اختبار قياس الضغط الفموي الشهيقي الأقصى على مفهوم القدرة القصوى على تعبئة الجهد الحركي التنفسي الإرادي (Maximal Voluntary Psychomotor Respiratory Effort). لا يعكس هذا البناء متغير القوة البيوميكانيكية المحضة فحسب، بل يدمج ثلاث ركائز وظيفية متكاملة:

أ. الدافعية والتحفيز المركزي (Central Motor Drive & Volition)

يستلزم إجراء الاختبار تعبئة قصوى لإشارات التنشيط الصادرة من القشرة الحركية الأولية عبر السبيل القشري النخاعي (Corticospinal Tract) وصولاً إلى العصب الحجابي والأعصاب الوربية. يُعتبر هذا البعد بناءً سلوكياً دافعياً؛ حيث يُظهر الأفراد الذين يعانون من الاكتئاب، أو الإرهاق المزمن، أو تدني الحافز درجات PImax منخفضة زائفاً، لا تعود لقصور عضلي حقيقي بل لضعف التفريغ العصبي المركزي المتزامن مع غياب النية في بذل الجهد الأقصى.

ب. الإدراك الحسي السيكوفيزيائي للمقاومة والجهد (Psychophysics of Respiratory Effort)

يتناول هذا البعد كيفية معالجة الجهاز العصبي المركزي لإشارات التحسس العضلي واستقبال الحس العميق (Proprioception) المتولدة من مغازل العضلات وأجسام جولجي الوترية في الحجاب الحاجز والقفص الصدري أثناء محاولة الشهيق ضد ممر هوائي مغلق تماماً. يرتبط هذا البناء بنظرية الإشارات الراجعة التآلفية (Corollary Discharge)، حيث يقيس الاختبار قدرة الفرد على تحمّل الإحساس بالاختناق اللحظي المفروض والضغط السلبي المرتفع دون إنهاء المحاولة قبل بلوغ ذروة القوة.

ج. التنسيق السيكوحركي والتكامل الحركي الفموي (Sensorimotor Coordination)

يتطلب أداء الاختبار مهارة إجرائية دقيقة تتضمن: الحفاظ على إطباق شفتين محكم حول القطعة الفموية لمنع تسرب الهواء، إغلاق فتحتي الأنف بمشبك خاص، والتثبيط الواعي والكامل لعضلات الوجنتين والشدق لتفادي توليد ضغط شفط موضعي غير حجابي. يعكس هذا البعد دقة المعالجة التنفيذية الحركية وتكامل ردود الفعل الحركية استجابةً للتوجيهات الصوتية الحماسية المُقننة من الفاحص.

6. الإطار النظري

يندرج اختبار قياس الضغط الفموي الشهيقي الأقصى ضمن إطارين نظريين رئيسيين متكاملين: النموذج البيوميكانيكي العضلي لـ هيل (Hill’s Muscle Mechanics Model)، والنظرية السيكوفيزيائية لإدراك الجهد وضيق التنفس (Psychophysical Theory of Breathlessness and Effort Perception).

النموذج البيوميكانيكي العضلي الفسيولوجي

ينطلق الأساس الفسيولوجي للاختبار من قانون طول العضلة والتوتر (Length-Tension Relationship)؛ حيث تُولّد ألياف الحجاب الحاجز أكبر قوة شد ميكانيكية ممكنة عندما تكون في أقصى طول وظيفي لها. يحدث هذا الوضع التشريحي المثالي عند نقطة الحجم المتبقي (Residual Volume – RV)، أي بعد إخراج كامل الزفير الممكن. بناءً على هذا المبدأ الذي رسخه بلاك وهايات (1969)، يتم إجراء المناورة بعد زفير كامل وأقصى، لضمان استغلال التقوس الأقصى للألياف الحجابية، مما يسمح للضغط المقاس عند الفم بأن يعكس بأمانة محصلة قوى الضغط السلبية داخل التجويف الصدري.

النظرية السيكوفيزيائية ومدرسة إدراك الجهد (Gunnar Borg & Killian)

تستند هذه المقاربة إلى أعمال علماء السيكوفيزياء مثل غونار بورغ وكيران كيليان (Killian et al.)، اللذين أكدا أن استجابة الأفراد للأحمال التنفسية تتبع قوانين القياس النفسي الرياضي للقوى الإدراكية (Stevens’ Power Law). وفقاً لهذه المدرسة، فإن توليد الضغط الأقصى هو نتاج عملية توازن معرفية داخلية يُجريها الدماغ بين الجهد المبذول المحسوس (Sense of Effort) والقدرة الحركية الفعلية. يُشتق الشعور بالجهد مباشرة من الإشارة العصبية الحركية الصادرة من الفص الجبهي (Motor Outflow) وليس فقط من المستشعرات الحسية الطرفية. وبذلك، فإن قياس PImax يُمثل ترجمة كمية فيزيائية للمخرجات القصوى لمنظومة التحكم السيكوفيزيولوجي التنفسي.

7. الصدق

خضع اختبار قياس الضغط الشهيقي الأقصى لدراسات وبحوث مكثفة للتحقق من خصائصه القياسية وصدقه عبر عينات متنوعة شملت الأصحاء، وكبار السن، ومرضى الانسداد الرئوي، ومرضى القصور العصبي العضلي:

أ. صدق المحتوى والبناء (Construct & Content Validity)

يتحقق صدق المحتوى من خلال الالتزام الصارم بالاشتراطات الفسيولوجية لتوليد الضغط السلبي؛ حيث أثبتت الدراسات الكلاسيكية والحديثة أن إدخال ثقب تسريب هوائي صغير (قطره بين 1 إلى 2 ملم) داخل الأنبوب يضمن تفريغ الضغط المتولد عن عضلات الوجه والشدق، مما يجعل الضغط المسجل عاكساً بدقة لا تقبل اللبس لنشاط عضلات الشهيق الصدرية والحجابية دون غيرها، محققاً بذلك أعلى درجات صدق البناء التشريحي والوظيفي.

ب. الصدق التلازمي والتقاربي (Concurrent & Convergent Validity)

أظهرت دراسات المقارنة بين PImax والقياس الغازي المباشر للضغط عبر الحجاب الحاجز (Pdi) باستخدام قساطر البالون المريئية والمعدية ارتباطاً تقاربياً قوياً؛ حيث تراوحت معاملات الارتباط لبيرسون بين ($r = 0.76$) و($r = 0.89$) لدى عينات متفرقة من المرضى والأصحاء. كما يرتبط مقياس PImax ارتباطاً ذا دلالة إحصائية عكسية مع مقياس بورغ لإدراك المشقة وضيق التنفس أثناء الجهد البدني ($r = -0.58$ إلى $-0.68$)، وارتباطاً إيجابياً دالاً مع اختبار المشي لمدة ست دقائق (6MWD) بمستويات بلغت ($r = 0.52$ إلى $0.64$)، مما يؤكد تقاربه مع مؤشرات الأداء الحركي الوظيفي العامة.

ج. الصدق التمايزي والتنبؤي (Discriminant & Predictive Validity)

يتمتع المقياس بقدرة تمايزية فائقة على التمييز بين الأفراد الأصحاء والمرضى المصابين باعتلالات عضلية تنفسية؛ إذ تنخفض قيم PImax بشكل ملحوظ لدى مرضى التصلب الجانبي الضموري والانسداد الرئوي المتقدم مقارنة بالأقران المطابقين في العمر والجنس بمستوى دلالة ($p < 0.001$). أما تنبؤياً، فقد كشفت الدراسات الوبائية التتبعية أن تسجيل قيمة PImax أقل من $60 cmH_2O$ يُعد منبئاً مستقلاً قوياً بارتفاع معدلات الوفاة القلبية الوعائية ومعدلات فشل الفطام التنفسي وزيادة وتيرة الانتكاسات الحادة لمرضى COPD بنسب خطورة نسبية (Hazard Ratio) تتجاوز 1.85.

8. الثبات

حظي ثبات مقياس PImax باهتمام منهجي واسع لتحديد مدى اعتماديته وتكراريته عبر الزمن وعبر الفاحصين:

أ. ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability)

أظهرت الدراسات التي قيّمت الأداء عبر جلسات زمنية متباعدة (تتراوح من 24 ساعة إلى أسبوعين) معاملات ارتباط داخل الفئات (Intraclass Correlation Coefficients – ICC) تتراوح بين 0.88 و0.97، مما يعكس استقراراً سيكومترياً ممتازاً في الظروف الإكلينيكية المعيارية. ومع ذلك، تشير كافة الأدبيات إلى وجود تأثير التعلم (Learning Effect) الواضح في المحاولات الأولى؛ حيث تزداد القيم المسجلة بمعدل يتراوح بين 8% إلى 15% بين المحاولة الأولى والمحاولة الثالثة، مما جعل التوجيهات الدولية تلزم الفاحص بإجراء 3 إلى 5 مناورات مقبولة تقنياً كحد أدنى واختيار أعلى قيمة مستدامة لضمان موثوقية الدرجة التعبيرية.

ب. الاتساق الداخلي وموثوقية الجلسة الواحدة (Within-Session Consistency)

يُشترط لتحقيق معيار الاتساق الداخلي للمناورة ألا يتجاوز الفارق بين أعلى قيمتين مقبولتين مسجلتين نسبة 10% أو $5 cmH_2O$. في الدراسات الضابطة، بلغ معامل التباين الداخلي (Coefficient of Variation – CV) بين المحاولات المتتالية للأفراد المدربين أقل من 6.5%، مما يثبت دقة الأدوات الإلكترونية المحولة للطاقة (Transducers) واستقرار الاستجابة الفسيولوجية العصبية للجهد المتكرر.

ج. الثبات بين الفاحصين (Inter-Rater Reliability)

عند اتباع بروتوكولات التعليمات اللفظية القياسية والتشجيع النمطي الموصى به من قبل جمعيات الـ ATS/ERS وKNGF، سجل معامل التوافق بين فاحصين مختلفين لنفس المرضى قيماً مرتفعة للغاية تجاوزت ($ICC = 0.92$)، مما يؤكد أن التباين في النتائج يعود إلى خصائص المفحوص السلوكية والفسيولوجية وليس إلى ذاتية القائم بالقياس.

9. التحليل العاملي وبنية القياس

نظراً لأن قياس الضغط الفموي الشهيقي الأقصى ينتمي إلى فئة اختبارات الأداء القصوى (Performance-Based Measures) وليس الاستبانات متعددة الفقرات، فإن التحليل العاملي بمعناه التقليدي ينصب على نمذجة المتغيرات الفسيولوجية والسيكوفيزيائية الكامنة التي تشرح تباين الأداء في الاختبار.

أ. البنية العاملية أحادية البعد للجهد الميكانيكي (Unidimensionality of Mechanical Output)

أكدت تحليلات المكونات الأساسية (Principal Component Analysis – PCA) المطبقة على مصفوفات متغيرات الضغط الديناميكية (الضغط الأقصى اللحظي، الضغط المستمر لمدة 1 ثانية، معدل تصاعد الضغط $dP/dt$) أن عاملاً عاماً أحادياً قوياً يُفسر أكثر من 82% من التباين الكلي في الإشارة المسجلة، وهو عامل “القدرة الانقباضية العظمى المستدامة”، مع تشبعات فائقة لمتغير الضغط المستمر لثانية واحدة تجاوزت ($lambda = 0.94$).

ب. النمذجة متعددة الأبعاد للأداء التنفسي الحركي

عند دمج نتائج قياس PImax ضمن نماذج المعادلات البنائية (SEM) التي تدرس التفاعل السيكوسوماتي لمرضى الجهاز التنفسي، تبرز بنية عاملية ثنائية المحور تتوزع عليها الاستجابات بوضوح:

• العامل الفسيولوجي الميكانيكي (Physiological Component): يتشبع بقوة على متغيرات مساحة المقطع العرضي للعضلات وسرعة التوصيل العصبي والسعة الحيوية للرئة ($r > 0.70$).
• العامل النفسي السلوكي (Psychobehavioral Component): يتشبع بمتغيرات دافعية الإنجاز، ومستوى القلق من ضيق التنفس، ودرجة الامتثال للتعليمات ($r > 0.65$).

تثبت هذه المعطيات التحليلية أن الدرجة الإجمالية للاختبار تُعد مقياساً تركيبياً متجانساً، يعتمد ارتقاء نتائجه على التناغم التام بين الكفاءة العضلية الطرفية والقدرة المعرفية النفسية على بذل الجهد الأقصى.

10. أداة القياس

تتضمن أداة قياس الضغط الفموي الشهيقي الأقصى المعايير والخصائص الإجرائية والفنية الآتية:

• نوع الاختبار: اختبار أداء بدني-فسيولوجي حركي يعتمد على أقصى جهد إرادي (Maximal Voluntary Performance Test).
• طريقة التطبيق: فردية، تحت إشراف وتوجيه مباشر وتفاعلي من فاحص إكلينيكي متخصص (أخصائي علاج طبيعي، أخصائي وظائف رئة، أو باحث سيكوفيزيولوجي).
• التجهيزات الفيزيائية والمعدات:
  • مستشعر إلكتروني لتحويل فرق الضغط (Pressure Transducer) متصل بنظام حوسبة لتحليل الإشارة الرقمية، أو مقياس ضغط ميكانيكي لولبي (Aneroid Manometer) عالي الدقة.
  • أنبوب أسطواني صلب مزود بقطعة فموية ذات حواف مشفة (Flanged Mouthpiece) من السيليكون لمنع التسرب الجانبي.
  • ثقب تسريب قياسي دقيق (Leak Orifice) بقطر يتراوح بين 1.0 إلى 2.0 ملم وطول يتراوح بين 20 إلى 30 ملم، مدمج في الأنبوب لمنع زيادة الضغط غير الحجابي الناتجة عن عضلات الخد الفموية.
  • مشبك أنفي مبطن لمنع التنفس أو تسرب الهواء عبر الأنف أثناء المناورة.
• عدد المحاولات والمناورات: لا يتألف الاختبار من بنود نصية، بل يتكون بروتوكوله المعياري من إجراء 3 إلى 5 مناورات مقبولة تقنياً، وبحد أقصى 8 مناورات لتجنب إجهاد العضلات التنفسية.
• مقياس الاستجابة ووحدة القياس: قيمة فيزيائية رقمية مستمرة للضغط السلبي التفريغي، مقاسة بوحدة سنتيمتر ماء ($cmH_2O$)، وتُعرف القيمة المعتمدة بأنها أدنى ضغط سلبي تم تسجيله والحفاظ عليه بثبات لمدة ثانية واحدة كاملة ($PI\max_{1\sec}$).
• فترات الراحة: يُفصل بين كل مناورة وأخرى بفترة راحة إجبارية لا تقل عن 60 ثانية، لضمان استعادة مستويات الفوسفوكرياتين الخلوية في العضلات التنفسية وإعادة ضبط الجاهزية الذهنية للمفحوص.
• التصحيح وتفسير الدرجات:
  • تُقارن أعلى قيمة محققة بالمعادلات التنبؤية المرجعية المعيارية المعتمدة المستندة إلى العمر، والجنس، والطول، والوزن (مثل معادلات Black & Hyatt أو معادلات الجمعية الأوروبية ERS).
  • يُعتبر الأداء طبيعياً إذا تجاوزت القيمة 80% من القيمة المتوقعة أو كانت أعلى من الحد الأدنى الطبيعي (Lower Limit of Normal – LLN).
  • تُشير القيم التي تقل عن $60 cmH_2O$ لدى الذكور أو $40-50 cmH_2O$ لدى الإناث عادة إلى وجود ضعف سريري دال في عضلات الشهيق يستدعي التدخل العلاجي.
• الفقرات المعكوسة: لا تنطبق، فالقياس متصل اتجاهاً؛ حيث تعني الزيادة في القيمة المطلقة للضغط السلبي كفاءة وظيفية وقوة أعلى.

11. الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

طُرح البروتوكول العلمي والفسيولوجي الأصلي لقياس الضغط الفموي الشهيقي الأقصى في أدبيات الطب والفسيولوجيا لأول مرة عام 1969 بواسطة الباحثين ليو إف. بلاك وروبرت إي. هايات في دراستهما الرائدة المنشورة في دورية American Review of Respiratory Disease. تم تحديثه وتدقيقه معيارياً في الإرشادات الدولية الصادرة عام 2002 عن الجمعية الأمريكية لأمراض الصدر والجمعية الأوروبية للجهاز التنفسي (ATS/ERS)، تلتها الأدلة السريرية التخصصية الصادرة عن الجمعية الملكية الهولندية للعلاج الطبيعي (KNGF) في عامي 2011 و2020.

حقوق الملكية والاستخدام: يُصنف المبدأ الإجرائي للاختبار وبروتوكوله العام والتعليمات القياسية المرتبطة به ضمن الملكية العامة والمشاع الأكاديمي المفتوح (Public Domain) لأغراض البحث العلمي والتقييم السريري، ولا توجد أي رسوم ملكية فكرية أو تراخيص حقوق نشر مفروضة على استخدام المنهجية بحد ذاتها. ومع ذلك، فإن الأجهزة الإلكترونية وبرمجيات استخلاص البيانات وتطبيقات الواجهات الرسومية المصنعة تجارياً (مثل أجهزة MicroRPM أو CareFusion أو Cosmed) تخضع لحقوق الملكية التجارية والترخيص الخاص بالشركات الطبية المصنعة وتتطلب شراء العتاد المادي المعتمد.

12. المراجع

فيما يلي التوثيق الأكاديمي الشامل للمصادر والدراسات المرجعية وفقاً لدليل جمعية علم النفس الأمريكية (APA 7th edition):

• American Thoracic Society/European Respiratory Society. (2002). ATS/ERS statement on respiratory muscle testing. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 166(4), 518–641. https://doi.org/10.1164/rccm.166.4.518
• Black, L. F., & Hyatt, R. E. (1969). Maximal respiratory pressures: Normal values and relationship to age and sex. American Review of Respiratory Disease, 99(5), 696–702. https://doi.org/10.1164/arrd.1969.99.5.696
• Borg, G. (1998). Borg’s perceived exertion and pain scales. Human Kinetics.
• Gosselink, R., De Vos, J., van de Weert-van Leeuwen, P. B., & KNGF Guidelines Working Group. (2020). KNGF-richtlijn Chronisch Obstructieve Longziekten (COPD). Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF).
• Killian, K. J., & Campbell, E. J. (1983). Dyspnea and exercise. Annual Review of Physiology, 45(1), 465–479. https://doi.org/10.1146/annurev.ph.45.030183.002341
• Lavietes, M. H., Clifford, E., Silverstein, D., Stier, F., & Kuhnen, M. (1998). Relationship of maximal inspiratory mouth pressure to transdiaphragmatic pressure. Chest, 114(4), 1007–1011. https://doi.org/10.1378/chest.114.4.1007
• Snoek, J. A., van der Velde, A. E., & KNGF Guidelines Working Group. (2011). KNGF-richtlijn Hartrevalidatie. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF).
• Troosters, T., Gosselink, R., & Decramer, M. (2005). Respiratory muscle assessment. In R. Gosselink & E. Stam (Eds.), Lung Function Testing (European Respiratory Monograph, Vol. 31, pp. 57–71). European Respiratory Society Journals Ltd. https://doi.org/10.1183/1025448x.00031005
• Windisch, W., Hennings, E., Sorichter, S., Hamm, H., & Criée, C. P. (2004). Peak or plateau maximal inspiratory mouth pressure: Which is best? European Respiratory Journal, 23(5), 708–713. https://doi.org/10.1183/09031936.04.00108304

13. فقرات المقياس