مؤشر بيتسبرغ لجودة النوم

1. الملخص

يُعد مؤشر بيتسبرغ لجودة النوم (Pittsburgh Sleep Quality Index – PSQI) أحد أكثر الأدوات السيكومترية والسريرية استخداماً واعتماداً على الصعيدين العالمي والبحثي لتقييم جودة النوم وأنماطه لدى البالغين على مدار فترة زمنية مرجعية تبلغ شهراً واحداً (الأسابيع الأربعة الماضية). قام بتطوير هذا المقياس فريق بحثي بقيادة الدكتور دانيال بويس (Daniel J. Buysse) وزملائه في معهد ومستشفى الطب النفسي التابع لجامعة بيتسبرغ عام 1989، لملء فجوة ملحة في القياس النفسي والطب النفسي والطب الإكلينيكي؛ حيث كان هناك غياب واضح لأداة ذاتية التقرير تجمع بين السهولة الإدارية والعمق التشخيصي والخصائص السيكومترية الصارمة.

يتألف المقياس من تسع عشرة فقرة ذاتية التقرير تُستخدم لحساب الدرجة الكلية، بالإضافة إلى خمس فقرات إضافية اختيارية تُملأ من قِبل شريك الفراش أو زميل السكن لأغراض إكلينيكية دون تضمينها في الحساب الرياضي للدرجة الإجمالية. تُشتق من هذه الفقرات تسعة عشر درجات فرعية تندمج لتشكيل سبعة أبعاد أو مكونات رئيسية هي: جودة النوم الذاتية (Subjective Sleep Quality)، وكُمون النوم أو فترة استغراق النوم (Sleep Latency)، ومدة النوم الفعلية (Sleep Duration)، وكفاءة النوم المعتادة (Habitual Sleep Efficiency)، واضطرابات النوم (Sleep Disturbances)، واستخدام الأدوية المنومة (Use of Sleep Medication)، والخلل الوظيفي أثناء النهار (Daytime Dysfunction).

يتم تسجيل كل مكون من المكونات السبعة على مقياس متدرج من 0 إلى 3 درجات، مما يُنتج في النهاية درجة كلية مركبة تتراوح بين 0 و21 درجة؛ حيث تدل الدرجات الأعلى على تدني ملحوظ في جودة النوم وزيادة حدة الاضطرابات النومية. حددت الدراسات الأصلية نقطة قطع إكلينيكية حاسمة (> 5) تتمتع بحساسية تشخيصية استثنائية بلغت 89.6% ونوعية بلغت 86.5% للتمييز بدقة بين الأفراد الذين يتمتعون بنوم جيد وأولئك الذين يعانون من نوم سيئ أو اضطرابات نوم سريرية مثل الأرق والاضطرابات الاكتئابية.

2. الكلمات المفتاحية

مؤشر بيتسبرغ لجودة النوم، جودة النوم، تقييم الأرق، القياس النفسي العصبي، اضطرابات النوم، كفاءة النوم، كُمون النوم، الصحة النفسية، الطب النفسي الجسدي، التقييم الإكلينيكي الذاتي.

3. المؤلفون

تم تطوير المقياس بواسطة نخبة من علماء الطب النفسي وأبحاث النوم في قسم الطب النفسي بكلية الطب في جامعة بيتسبرغ (University of Pittsburgh School of Medicine):

• دانيال ج. بويس (Daniel J. Buysse, M.D.): أستاذ متميز في الطب النفسي وطب النوم السريري بجامعة بيتسبرغ، باحث رائد عالمياً في مجال الأرق والأنماط اليومية البيولوجية.
• تشارلز ف. رينولدز الثالث (Charles F. Reynolds III, M.D.): أستاذ الطب النفسي وطب الشيخوخة النفسي، ومحرر أكاديمي بارز.
• تيموثي هـ. مونك (Timothy H. Monk, Ph.D., D.Sc.): عالم أبحاث في الإيقاع الحيوي والكرونوبيولوجيا.
• سوزان ر. بيرمان (Susan R. Berman, M.S.): باحثة إحصائية وإكلينيكية.
• ديفيد ج. كبفر (David J. Kupfer, M.D.): رئيس قسم الطب النفسي السابق بجامعة بيتسبرغ ورئيس فرقة عمل الدليل التشخيصي والإحصائي الخامس (DSM-5).

4. الغرض من المقياس

صُمم مؤشر بيتسبرغ لجودة النوم لتوفير قياس مقنن وفعال وشامل لجودة النوم السريرية، وموجه بشكل أساسي للتغلب على التحديات المنهجية التي واجهت أبحاث النوم لعقود طويلة. تاريخياً، كان تقييم النوم محصوراً بين خيارين متطرفين: إما الفحوصات الفسيولوجية المختبرية المكلفة والمعقدة مثل تخطيط أمواج النوم المتعدد (Polysomnography – PSG) والتي تعكس ليلة واحدة في بيئة صناعية غير مألوفة، أو الاستبيانات الذاتية غير المقننة التي تفتقر إلى الثبات السيكومتري والمعايير التشخيصية الموحدة.

يهدف المقياس إلى تحقيق الأغراض الآتية:

• التقييم الإكلينيكي الشامل: مساعدة الأطباء النفسيين والمعالجين على الفحص السريع لاضطرابات النوم التي تترافق مع الاضطرابات النفسية كالاكتئاب الجسيم، واضطرابات القلق، واضطراب ما بعد الصدمة، بالإضافة إلى الحالات الطبية المزمنة مثل الألم المزمن، والسرطان، وأمراض القلب والأوعية الدموية.
• التمييز التشخيصي القاطع: التمييز الفعال بين “النائمين الجيدين” (Good Sleepers) و”النائمين السيئين” (Poor Sleepers) من خلال درجة قطع محددة تجريبياً تم التحقق منها عبر مئات العينات السريرية.
• توفير مقياس متعدد الأبعاد: لا يقتصر المقياس على قياس ساعات النوم فحسب، بل يدمج الجوانب الكمية (كمون النوم، مدة النوم، كفاءة النوم) والنوعية (إدراك الفرد لعمق نومه وراحته)، إلى جانب التأثيرات النهارية والاعتماد الدوائي.
• تتبع الاستجابة العلاجية: استخدام الأداة كمؤشر قياس قبلي وبعدي لتقييم فعالية التدخلات العلاجية، سواء كانت دوائية أو عبر العلاج المعرفي السلوكي للأرق (CBT-I).

5. البناء النفسي والأبعاد

ينطلق البناء النفسي لمؤشر بيتسبرغ من فرضية مفادها أن جودة النوم ظاهرة مركبة ومتعددة المظاهر لا يمكن اختزالها في رقم منفرد مثل إجمالي وقت النوم. يتضمن المقياس سبعة أبعاد مستقلة نظرياً ومترابطة إكلينيكياً:

1. جودة النوم الذاتية (Subjective Sleep Quality)

يقيس هذا البعد الانطباع العام للفرد وتصنيفه الذاتي والشعوري لمدى جودة نومه الإجمالية خلال الشهر المنصرم (تتراوح الخيارات بين ممتاز جداً، جيد نوعاً ما، سيئ نوعاً ما، سيئ جداً). يعكس هذا البعد الرضا الشخصي وتجربة الراحة الذاتية بغض النظر عن المقاييس الزمنية الصرفة.

2. كُمون النوم (Sleep Latency)

يقيم هذا المكون صعوبة الدخول في النوم من خلال سؤالين: متوسط عدد الدقائق التي يستغرقها الفرد ليغفو بعد الاستلقاء في الفراش، وتكرار عجزه عن النوم خلال 30 دقيقة بمعدل أسبوعي. يُعد تأخر كمون النوم مؤشراً كلاسيكياً على فرط الاستثارة الفسيولوجية والنفسية المميزة للأرق الأولي وتداعيات القلق الترقبي.

3. مدة النوم (Sleep Duration)

يركز على حساب إجمالي عدد ساعات النوم الفعلية التي يحصل عليها الفرد ليلاً، وليس مجرد الوقت المنقضي في السرير. تصنف الدرجات وفق معايير مدرجة تنال فيها الساعات الكافية (> 7 ساعات) درجة الصفر، وتزداد الدرجة تصاعدياً كلما تناقص عدد الساعات وصولاً إلى الحرمان الشديد من النوم (< 5 ساعات).

4. كفاءة النوم المعتادة (Habitual Sleep Efficiency)

تُمثل النسبة المئوية الرياضية بين إجمالي ساعات النوم الفعلي والوقت الإجمالي المنقضي في الفراش (من وقت الدخول في الفراش حتى وقت الاستيقاظ النهائي). تُمثل الكفاءة التي تزيد عن 85% علامة على النوم الصحي، في حين تشير النسب المتدنية إلى قضاء وقت طويل في السرير مصحوباً بالتقلب والأرق والإحباط النفسي.

5. اضطرابات النوم (Sleep Disturbances)

يغطي هذا البعد طيفاً عريضاً من الأسباب المؤدية لتقطع النوم والاستيقاظ الليلي، ومنها: الاستيقاظ في منتصف الليل أو الصباح الباكر، والحاجة للذهاب إلى الحمام، وصعوبات التنفس، والسعال أو الشخير بصوت عالٍ، والشعور بالبرد الشديد أو الحرارة الزائدة، والأحلام المزعجة والكوابيس، والآلام العضوية.

6. استخدام الأدوية المنومة (Use of Sleep Medication)

يقيس وتيرة وتكرار الاعتماد على العقاقير المهدئة أو المنومة المصروفة بوصفة طبية أو المتاحة دون وصفة لمساعدة الفرد على النوم. يعكس هذا المكون السلوك التعويضي والاعتمادية الدوائية المرتبطة بتفاقم اضطراب النوم وتطوره إلى حالة مزمنة.

7. الخلل الوظيفي أثناء النهار (Daytime Dysfunction)

يقيّم الآثار النهارية لاضطرابات النوم على كفاءة الحياة اليومية من خلال مؤشرين: صعوبة البقاء مستيقظاً أثناء قيادة السيارة أو تناول الطعام أو ممارسة الأنشطة الاجتماعية، ومدى صعوبة الاحتفاظ بالحماس الكافي لإنجاز الواجبات والمهام اليومية بكفاءة.

6. الإطار النظري

يستند مؤشر بيتسبرغ إلى النموذج البيولوجي النفسي الاجتماعي (Biopsychosocial Model) وتكامل المفاهيم الكرونوبيولوجية والنفسية للاضطرابات الإدراكية والسلوكية للنوم. يتجذر البناء النظري للمقياس في مفاهيم رواد علم النوم مثل ويليام ديمنت (William Dement) وتشارلز مورين (Charles Morin)، ونموذج الاستثارة مفرطة النشاط لأرثر سبيلمان (Arthur Spielman) المعروف بـ نموذج 3P للأرق (العوامل المهيئة، العوامل المسرعة، والعوامل المديمة).

يقوم الأساس النظري على فكرة أن تقييم النوم لا يمكن أن يكتفي بالبيانات الفسيولوجية الرقمية المعزولة عن الواقع المعاش؛ إذ إن إدراك الفرد لجودة نومه وتأثير ذلك على أدائه النهاري وحالته المزاجية يمثلان جوهر الشكوى الطبية النفسية. أظهرت النظريات المعرفية في طب النوم أن هناك ما يُعرف بـ “التناقض الإدراكي لحالة النوم” (Sleep State Misperception)، حيث قد تظهر تخطيطات النوم قياسات طبيعية نسبياً بينما يشعر المريض بإنهاك شديد وأرق مستمر نتيجة التقييم المعرفي المشوه والقلق الحاد المحيط بتجربة النوم.

لذا تم اختيار عناصر المقياس لتعكس التفاعل المعقد بين مدخلات الوقت (كمون ومدة النوم)، وجودة الاستقرار الفسيولوجي (الاضطرابات والاستيقاظ)، والتأثير الوظيفي الاجتماعي أثناء ساعات اليقظة، مما يجعل المقياس أداة موجهة نظرياً لقياس المعاناة الكلية للفرد مع نومه.

7. الصدق (Validity)

حظي مؤشر بيتسبرغ بدراسات صدق مكثفة وعابرة للثقافات دعمت بنيته السيكومترية القوية:

• الصدق التمييزي والتصنيفي (Discriminant & Diagnostic Validity): في الدراسة التأسيسية الأصلية التي أجراها Buysse et al. (1989)، أظهر المقياس قدرة فائقة على التمييز بين الأصحاء والمرضى النفسيين الذين يعانون من اضطرابات النوم بحساسية بلغت 89.6% ونوعية بلغت 86.5% عند استخدام نقطة القطع 5 (الدرجة > 5 تشير إلى نوم مضطرب).
• الصدق التقاربي (Convergent Validity): أظهرت عشرات الدراسات ارتباطات موجبة دالة إحصائياً بين الدرجة الكلية لمؤشر PSQI ومقاييس الأرق الأخرى مثل مقياس أثينا للأرق (Athens Insomnia Scale) ومؤشر شدة الأرق (Insomnia Severity Index – ISI) بقيم ارتباط تراوحت بين (r = 0.70 و r = 0.85). كما ارتبط المقياس طردياً بمستويات الاكتئاب المقاسة بـ مقياس بيك للاكتئاب (BDI) ومستويات القلق المقاسة بـ (STAI).
• الصدق التزامني مع المعايير الفسيولوجية (Concurrent Validity with PSG & Actigraphy): أظهرت مكونات المقياس (خصوصاً الكمون، المدة، والكفاءة) ارتباطات ذات دلالة إحصائية مع مؤشرات أجهزة تخطيط النوم وتتبع الحركة الإشعاعي (Actigraphy)، على الرغم من بقاء الفروق المتوقعة الناتجة عن الطبيعة الذاتية للمقياس مقابل القياس الفسيولوجي المباشر.
• الصدق عبر الثقافات: تم تقنين وترجمة المقياس إلى أكثر من 60 لغة (بما في ذلك اللغة العربية)، وأكدت الدراسات في البيئات العربية (مثل دراسات سليمان وآخرين، ودراسات جامعة الملك سعود) مطابقة المعايير السيكومترية العربية للنسخة الأصلية بالإنجليزية وتطابق حساسيتها التشخيصية.

8. الثبات (Reliability)

أثبت المقياس مستويات رفيعة ومستقرة من الثبات عبر مختلف الفئات السكانية والإكلينيكية:

• الاتساق الداخلي (Internal Consistency): أظهرت دراسة Buysse الأصلية (1989) معامل ألفا كرونباخ مقداره 0.83 للأبعاد السبعة الإجمالية، مما يدل على تماسك وترابط داخلي قوي بين مكونات المقياس دون وجود حشو أو تكرار زائد. وفي مراجعة منهجية وتحليل تجميعي (Meta-analysis) أجرته Mollayeva et al. (2016)، تراوحت قيم ألفا كرونباخ للمقياس عبر مئات الدراسات العالمية بين 0.73 و 0.87.
• ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability): أظهر المقياس استقراراً زمنياً ممتازاً؛ حيث بلغ معامل ثبات إعادة التطبيق على مدى فترات زمنية تتراوح بين أسبوعين إلى شهر معاملات ارتباط تراوحت بين r = 0.85 و r = 0.87 لدى عينات الاستقرار السريري، مما يؤكد أن التغيرات في الدرجة تعكس تغيرات علاجية حقيقية وليست تذبذبات عشوائية للقياس.
• الارتباط بين الأبعاد والدرجة الكلية: تراوحت معاملات ارتباط درجات المكونات السبعة مع الدرجة الكلية المركبة بين 0.46 و 0.76، مما يبرهن على أن كل مكون يساهم بحصة فريدة ومتجانسة في التعبير عن المفهوم العام لجودة النوم.

9. التحليل العاملي

خضع البناء العاملي لمؤشر بيتسبرغ لبحوث استكشافية وتوكيدية معمقة أثارت نقاشاً علمياً غنياً في أدبيات القياس النفسي:

1. النموذج أحادي العامل الأصلي (Unidimensional Model)

اقترح بويس وفريقه نموذجاً أحادي العامل يُفترض فيه أن المكونات السبعة تتجمع تحت عامل عام كامن واحد يمثل “جودة النوم الشاملة”، وتدعمه مؤشرات الملاءمة الكلية للدرجة المركبة (Global PSQI Score).

2. النماذج ثنائية وثلاثية العوامل

أظهرت دراسات التحليل العاملي التوكيدي (CFA) المعاصرة (مثل نموذج Cole et al., 2006 ونموذج Magee et al., 2008) تفوقاً إحصائياً لنماذج متعددة الأبعاد تتضمن عادة ثلاثة عوامل فرعية مترابطة:

• عامل كفاءة النوم (Sleep Efficiency Factor): يتضمن مكوني (مدة النوم، وكفاءة النوم المعتادة).
• عامل جودة النوم المدركة (Perceived Sleep Quality Factor): يتضمن مكونات (جودة النوم الذاتية، وكمون النوم، واستخدام الأدوية المنومة).
• عامل الاضطرابات اليومية (Daily Disturbances Factor): يتضمن مكوني (اضطرابات النوم، والخلل الوظيفي أثناء النهار).

أظهرت النماذج ثلاثية العوامل مؤشرات مطابقة متميزة في اختبارات جودة الملاءمة: مؤشر المطابقة المقارن (CFI > 0.95)، ومؤشر توكر-لويس (TLI > 0.94)، وجذر متوسط مربعات خطأ الاقتراب (RMSEA < 0.05)، مما يتيح للباحثين استخدام الدرجات الفرعية لتشخيص أدق لملامح الاضطراب لدى المرضى.

10. مواصفات أداة القياس وتصحيحها

• نوع الاختبار: استبيان تقرير ذاتي (Self-report Questionnaire).
• الهدف: قياس جودة النوم واضطراباته خلال فترة مرجعية مدتها شهر واحد.
• الفئة المستهدفة: البالغون وكبار السن (من سن 18 عاماً فما فوق)، وتوجد نسخ معدلة خاصة بالأطفال والمراهقين.
• عدد الفقرات: 19 فقرة ذاتية التقييم للدرجة الكلية + 5 فقرات إضافية للملاحظة السريرية (يملؤها شريك الفراش).
• الأبعاد الفرعية: 7 مكونات رئيسية (جودة النوم الذاتية، كمون النوم، مدة النوم، كفاءة النوم، اضطرابات النوم، الأدوية المنومة، الخلل النهاري).
• نظام التدريج والتصحيح:
  • يتم تحويل إجابات الفقرات إلى درجات مقننة لكل مكون تتراوح بين 0 إلى 3 درجات (0 = لا توجد صعوبة، 3 = صعوبة بالغة/شديدة).
  • تُجمع درجات المكونات السبعة معاً لإنتاج الدرجة الكلية (Global Score) التي تتراوح بين 0 و 21 نقطة.
• تفسير النتائج ونقاط القطع الإكلينيكية:
  • الدرجة من 0 إلى 5: تدل على نوم صحي وجودة نوم جيدة (Good Sleeper).
  • الدرجة الكلية > 5 (من 6 إلى 21): تدل على تدني ملحوظ في جودة النوم ووجود صعوبات سريرية تستدعي التقييم والتدخل العلاجي (Poor Sleeper).
• زمن التطبيق: يتراوح بين 5 إلى 10 دقائق فقط.
• اللغات المتاحة: متوفر بأكثر من 60 لغة منها الإنجليزية، العربية، الفرنسية، الألمانية، الإسبانية، الصينية، واليابانية.

11. الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

سنة النشر: 1989.

حقوق الملكية الفكرية والترخيص: تعود حقوق الطبع والنشر الأصلية لجامعة بيتسبرغ ومؤلفي المقياس (دانيال بويس وزملاؤه). المقياس متاح مجاناً للاستخدام في الأغراض الأكاديمية والبحثية الإكلينيكية غير الربحية والممارسات الطبية الفردية دون الحاجة إلى دفع رسوم ملكية، شريطة الاستشهاد بالورقة العلمية الأصلية والاحتفاظ بإشعارات حقوق النشر دون أي تعديل على صياغة الفقرات أو خوارزمية التصحيح. أما للاستخدامات التجارية، والتجارب الدوائية الممولة من الشركات، والتطبيقات الرقمية الربحية، فيلزم الحصول على إذن وترخيص رسمي عبر مكتب نقل التكنولوجيا وإدارة الملكية الفكرية بجامعة بيتسبرغ.

12. المراجع

• Buysse, D. J., Reynolds, C. F., Monk, T. H., Berman, S. R., & Kupfer, D. J. (1989). The Pittsburgh Sleep Quality Index: A new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Research, 28(2), 193–213. https://doi.org/10.1016/0165-1781(89)90047-4
• Cole, J. C., Motivala, S. J., Buysse, D. J., Monga, M. N., & Irwin, M. R. (2006). Validation of a 3-factor scoring model for the Pittsburgh Sleep Quality Index in older adults. Sleep, 29(1), 112–116. https://doi.org/10.1093/sleep/29.1.112
• Magee, C. A., Caputi, P., & Iverson, D. C. (2008). An exploration of the dimensionality of the Pittsburgh Sleep Quality Index in Australian adults. Sleep and Biological Rhythms, 6(4), 253–260. https://doi.org/10.1111/j.1479-8425.2008.00371.x
• Mollayeva, T., Thurairajah, P., Burton, K., Mollayeva, S., Shapiro, C. M., & Colantonio, A. (2016). The Pittsburgh Sleep Quality Index as a screening tool for sleep dysfunction in clinical and non-clinical samples: A systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine Reviews, 25, 52–73. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2015.01.009
• Suleiman, K. H., Yates, B. C., Berger, A. M., Pozehl, B., & Meza, J. (2010). Translating the Pittsburgh Sleep Quality Index into Arabic. Western Journal of Nursing Research, 32(2), 250–268. https://doi.org/10.1177/0193945909348230

13. فقرات المقياس (Items of the Scale)

فيما يلي نص الفقرات الرسمية الأصلية لمؤشر بيتسبرغ لجودة النوم باللغة الإنجليزية كما صُممت واعتُمدت في المنشور الأصلي:

Instructions: The following questions relate to your usual sleep habits during the past month only. Your answers should indicate the most accurate reply for the majority of days and nights in the past month. Please answer all questions.

1. During the past month, when have you usually gone to bed at night? ________ [Usual bed time]
2. During the past month, how long (in minutes) has it usually taken you to fall asleep each night? ________ [Number of minutes]
3. During the past month, when have you usually gotten up in the morning? ________ [Usual getting up time]
4. During the past month, how many hours of actual sleep did you get at night? (This may be different than the number of hours you spend in bed.) ________ [Hours of sleep per night]
5. For each of the remaining questions, check the one best response. Please answer all questions.
   During the past month, how often have you had trouble sleeping because you…
   1. Cannot get to sleep within 30 minutes
      [ ] Not during the past month | [ ] Less than once a week | [ ] Once or twice a week | [ ] Three or more times a week
   2. Wake up in the middle of the night or early morning
      [ ] Not during the past month | [ ] Less than once a week | [ ] Once or twice a week | [ ] Three or more times a week
   3. Have to get up to use the bathroom
      [ ] Not during the past month | [ ] Less than once a week | [ ] Once or twice a week | [ ] Three or more times a week
   4. Cannot breathe comfortably
      [ ] Not during the past month | [ ] Less than once a week | [ ] Once or twice a week | [ ] Three or more times a week
   5. Cough or snore loudly
      [ ] Not during the past month | [ ] Less than once a week | [ ] Once or twice a week | [ ] Three or more times a week
   6. Feel too cold
      [ ] Not during the past month | [ ] Less than once a week | [ ] Once or twice a week | [ ] Three or more times a week
   7. Feel too hot
      [ ] Not during the past month | [ ] Less than once a week | [ ] Once or twice a week | [ ] Three or more times a week
   8. Had bad dreams
      [ ] Not during the past month | [ ] Less than once a week | [ ] Once or twice a week | [ ] Three or more times a week
   9. Have pain
      [ ] Not during the past month | [ ] Less than once a week | [ ] Once or twice a week | [ ] Three or more times a week
   10. Other reason(s), please describe: ___________________________________________
       How often during the past month have you had trouble sleeping because of this?
       [ ] Not during the past month | [ ] Less than once a week | [ ] Once or twice a week | [ ] Three or more times a week
6. During the past month, how would you rate your sleep quality overall?
   [ ] Very good | [ ] Fairly good | [ ] Fairly bad | [ ] Very bad
7. During the past month, how often have you taken medicine (prescribed or “over the counter”) to help you sleep?
   [ ] Not during the past month | [ ] Less than once a week | [ ] Once or twice a week | [ ] Three or more times a week
8. During the past month, how often have you had trouble staying awake while driving, eating meals, or engaging in social activity?
   [ ] Not during the past month | [ ] Less than once a week | [ ] Once or twice a week | [ ] Three or more times a week
9. During the past month, how much of a problem has it been for you to keep up enough enthusiasm to get things done?
   [ ] No problem at all | [ ] Only a very slight problem | [ ] Somewhat of a problem | [ ] A very big problem