مقياس بيرغ للتوازن

الملخص

يُعد مقياس بيرغ للتوازن (Berg Balance Scale – BBS) المعيار الذهبي السريري والأكاديمي الأكثر استخداماً وموثوقية في تقييم التوازن الوضعي الثابت والديناميكي وتحديد احتمالية ومخاطر السقوط لدى كبار السن والمرضى الذين يعانون من اضطرابات عصبية وحركية مختلفة، مثل السكتة الدماغية ومرض باركنسون والتصلب المتعدد وإصابات الحبل الشوكي. تم تطوير المقياس في الأصل عام 1989 بواسطة الباحثة كاثرين بيرغ (Katherine Berg) وفريقها البحثي في جامعة مكغيل (McGill University) لتوفير أداة قياس كمية موضوعية لا تتطلب معدات تقنية معقدة، وتستند إلى المهام الوظيفية اليومية.

يتكون المقياس من 14 فقرة (مهمة وظيفية) متدرجة الصعوبة، تقيس جوانب متعددة تشمل الانتقال بين الوضعيات، الحفاظ على استقرار الجذع أثناء الوقوف والجلوس بدون دعم، تقليص قاعدة الارتكاز، والتكيف الحركي مع التغيرات البصرية والحركية. يتم تقييم كل فقرة وفق سلم تقدير رتبي خماسي يتراوح بين (0) و (4)، حيث تشير الدرجة (0) إلى عدم القدرة على إكمال المهمة، بينما تشير الدرجة (4) إلى الأداء المستقل والآمن تماماً وفق المعايير الزمنية والمكانية المحددة، مما يمنح المقياس درجة كلية قصوى تبلغ 56 نقطة.

تتمتع الأداة بخصائص سيكومترية استثنائية؛ حيث أظهرت الدراسات عبر مختلف البيئات السريرية معاملات اتساق داخلي مرتفعة جداً (معامل ألفا كرونباخ يتراوح بين 0.92 و 0.98)، وثباتاً ممتازاً بين الفاحصين (Inter-rater reliability) ومعاملات إعادة الاختبار (Test-retest reliability) بقيم ارتباط داخل الفئات (ICC) تتجاوز عادة 0.95. كما أثبتت تحليلات راش (Rasch Analysis) والتحليل العاملي التوكيدي بنية أحادية البعد قوية للقدرة التوازنية الوظيفية. تكمن القيمة الإكلينيكية الكبرى للمقياس في قدرته التنبؤية العالية بتحديد الأفراد المعرضين لخطر السقوط، حيث تُعتبر الدرجة 45/56 نقطة قطع حاسمة في اتخاذ القرارات العلاجية وإعادة التأهيل البدني والنفس-حركي.

الكلمات المفتاحية

مقياس بيرغ للتوازن، التوازن الوضعي، مخاطر السقوط، السكتة الدماغية، طب الشيخوخة، القياسات النفس-حركية، إعادة التأهيل العصبي، تحليل راش، الثبات والصدق، التقييم الوظيفي، علم النفس العصبي الحركي.

المؤلفون

تم تطوير المقياس من قِبل فريق بحثي متعدد التخصصات في مجال العلاج الطبيعي، علم الأوبئة السريرية، والإحصاء الحيوي في كندا:

• د. كاثرين أو. بيرغ (Katherine O. Berg, PhD, PT): أستاذة في قسم العلاج الطبيعي وإعادة التأهيل، كلية الطب والعلوم الصحية، جامعة مكغيل (McGill University)، ثم لاحقاً في جامعة تورنتو (University of Toronto)، كندا. البريد الأكاديمي: [email protected].
• د. شارون وود-دوفيني (Sharon L. Wood-Dauphinee, PhD, PT): أستاذة فخرية في كلية العلاج الطبيعي والمهني وقسم علم الأوبئة والإحصاء الحيوي، جامعة مكغيل، مونتريال، كندا.
• د. جي. إيفان ويليامز (J. Ivan Williams, PhD): باحث وخبير في المنهجيات السريرية، معهد علوم التقييم السريري (ICES)، تورنتو، كندا.
• د. بريان إي. ماكي (Brian E. Maki, PhD, PEng): أستاذ الهندسة الطبية الحيوية والتحكم الحركي الوضعي، مركز ونيكوني لأبحاث الشيخوخة وجامعة تورنتو، كندا.

الغرض

يتمثل الغرض الجوهري من تطوير مقياس بيرغ للتوازن في إرساء أداة تقييم موضوعية، موحدة ومعيارية تُعنى بقياس الكفاءة التوازنية والتحكم الوضعي الوظيفي أثناء أداء الأنشطة اليومية الحركية. قبل ظهور هذا المقياس، كانت البيئات الطبية والتأهيلية تعتمد إما على الفحوصات العصبية الذاتية والتقديرات الوصفية غير الدقيقة، أو على منصات القوة المخبرية الإلكترونية (Force platforms) وتقنيات قياس ما بعد التوازن الحركي (Posturography)، والتي تتسم بالتكلفة المالية الباهظة، والتعقيد الهندسي، وانعدام الصدق الإيكولوجي؛ حيث تعجز عن عكس السلوك الحركي في السياق الواقعي للمريض.

جاء مقياس بيرغ ليسد فجوة منهجية وسريرية جوهرية من خلال الدمج بين الدقة السيكومترية والسهولة التطبيقية في بيئات الرعاية الحادة، مراكز التأهيل، دور رعاية المسنين، والعيادات الخارجية. ويهدف المقياس إلى تحقيق الأغراض التالية:

• الكشف والفرز التشخيصي (Diagnostic Screening): التحديد الدقيق لدرجة العجز الحركي والخلل في التوازن الوضعي لدى مختلف الفئات السريرية مثل المصابين بالجلطات الدماغية، مرض باركنسون، مرضى الترنح المخيخي، وحالات الضعف العضلي المرتبط بالشيخوخة.
• التنبؤ بمخاطر السقوط (Fall Risk Prediction): التنبؤ باحتمالية تعرض المريض لحوادث السقوط وما يترتب عليها من كسور وإصابات جسدية وصدمات نفسية (مثل متلازمة الخوف من السقوط Post-fall syndrome)، مما يسمح بوضع خطط وقائية استباقية.
• مراقبة التطور العلاجي والفعالية السريرية (Monitoring & Treatment Efficacy): تتبع التغيرات الزمنية في القدرة التوازنية كاستجابة لبرامج إعادة التأهيل الحركي، التمارين النفس-حركية، التدخلات الدوائية، أو العمليات الجراحية العصبية والعظمية.
• التخطيط للتخريج والاستقلالية (Discharge Planning): المساعدة في اتخاذ قرارات آمنة بشأن قدرة المريض على العيش المستقل في المنزل، أو حاجته إلى أدوات مساعدة على المشي (مثل العكازات أو المشايات) أو رعاية تمريضية مستمرة.

البناء النفسي والفسيولوجي

يرتكز البناء النظري لمقياس بيرغ للتوازن على مفهوم التحكم الوضعي الوظيفي (Functional Postural Control)، وهو نظام معقد متعدد المكونات ينبثق من التفاعل التكاملي بين الجهاز العصبي المركزي، المدخلات الحسية الحس-عميقة والبصرية والدهليزية، والجهاز العضلي الهيكلي. يتضمن المقياس تقييم القدرة على إبقاء مركز ثقل الجسم (Center of Mass – COM) ضمن حدود قاعدة الارتكاز (Base of Support – BOS) أثناء المواقف الثابتة والحركية الذاتية.

يتألف البناء المقاس من ثلاثة أبعاد مهارية متكاملة تتداخل وتتدرج وظيفياً عبر المهام الـ 14:

1. الحفاظ على الوضعية الثابتة (Static Postural Maintenance)

يقيس هذا البعد القدرة على توليد النشاط العضلي التوتري الضروري لمقاومة الجاذبية الأرضية وتثبيت الجذع والأطراف دون حركة خارجية. تشمل المهام المرتبطة بهذا البعد: الجلوس غير المدعوم، الوقوف غير المدعوم، والوقوف مع ضم القدمين. تركز هذه المهام على استقرار منطقة الجذع والحوض، وتزداد صعوبة البناء عند إزالة المدخلات البصرية (الوقوف مع إغلاق العينين) لتقييم كفاءة الجهازين الدهليزي والحسي العميق في الحفاظ على التوازن.

2. التحكم في الوضعية الانتقالية (Transitional Postural Control)

يختبر هذا البعد قدرة الفرد على نقل مركز الثقل بوعي وسلاسة من وضعية سكون إلى أخرى، مع التحكم في القوى العضلية اللامركزية والمركزية. تشمل المهام: الانتقال من الجلوس إلى الوقوف، الانتقال من الوقوف إلى الجلوس، والانتقال بين الكراسي (Transfers). يتطلب هذا البعد قوة عضلية كافية في الأطراف السفلية، وتناسقاً زمنياً-مكانياً بين حركة الجذع ومفاصل الركبة والحوض لتجنب الانهيار أو السقوط المفاجئ.

3. التحكم الوضعي الديناميكي وتقليص قاعدة الارتكاز (Dynamic Balance & Perturbation Adjustment)

يمثل هذا البعد قمة الصعوبة المهارية في المقياس، حيث يتطلب من المريض توليد قوى حركية لتغيير وضعية الجسم أو الوصول إلى أهداف في الفضاء مع الحفاظ على التوازن ضد قوى القصور الذاتي والجاذبية. تتضمن المهام: مد الذراع للأمام، التقاط غرض من الأرض، الالتفاف للنظر خلف الكتفين، الدوران 360 درجة، وضع القدمين بالتبادل على منصة، الوقوف بقدم أمام الأخرى (Tandem stance)، والوقوف على ساق واحدة. تفرض هذه المهام تحدياً حركياً هائلاً من خلال تقليص قاعدة الارتكاز وزيادة الارتجاف الوضعي، مما يكشف عن أي خلل دقيق في الاستراتيجيات التوازنية (استراتيجية الكاحل واستراتيجية الحوض).

الإطار النظري

يستند مقياس بيرغ للتوازن إلى النظرية النظمية في التحكم الحركي (Systems Theory of Motor Control) التي صاغها عالم الفيزيولوجيا الروسي نيكولاي بيرنشتاين (Nikolai Bernstein) وطورتها لاحقاً الدكتورة آن شومواي-كوك ومارجوري وولكوت (Shumway-Cook & Woollacott). وفقاً لهذا النموذج النظري، لا ينظر إلى الحركة والتوازن بوصفهما مجرد أفعال انعكاسية نمطية ناتجة عن تسلسل هرمي قشري، بل كنتاج لتفاعل ديناميكي غير خطي بين عدة أجهزة فرعية داخلية (عصبية، ميكانيكية، بصرية، استقبال حسي عميق، عمليات معرفية) مع متطلبات المهمة وطبيعة البيئة المحيطة.

انطلاقاً من هذا الإطار، تم تصميم كل فقرة في مقياس بيرغ لتستهدف تحدياً نظامياً محدداً:

• التكامل الحسي المتعدد (Multisensory Integration): الاعتماد على إعادة الترتيب الحسي السريع؛ فعند إغلاق العينين (المهمة 6)، يجبر النظام العصبي على تحويل الاعتماد بالكامل إلى النظام الدهليزي والمستقبلات الميكانيكية العضلية في المفاصل.
• التنظيم الاستباقي للوضعية (Anticipatory Postural Adjustments – APAs): في مهام مثل مد الذراع للأمام (المهمة 8) أو التقاط جسم من الأرض (المهمة 9)، ينشط الجهاز العصبي المركزي عضلات الساقين والجذع مسبقاً لمواجهة عزم الدوران المتوقع قبل بدء الحركة الإرادية للذراع، وهو مبدأ جوهري في نظرية التحكم الحركي.
• استراتيجيات التكيف الوضعي (Postural Adaptation Strategies): التدرج في تقليص قاعدة الارتكاز (من القدمين المتباعدتين، إلى القدمين المضمومتين، ثم وضع الترادف، وصولاً إلى الوقوف على ساق واحدة) يجبر النظام البيوميكانيكي على الانتقال من استراتيجية الكاحل (Ankle strategy) البسيطة إلى استراتيجية الورك (Hip strategy) واستراتيجية الخطوة (Stepping strategy).

الصدق

خضع مقياس بيرغ للتوازن لاختبارات تجريبية مكثفة عبر مئات الدراسات الإكلينيكية، مبرهناً على مستويات فائقة من الصدق بأنواعه المختلفة:

1. صدق المحتوى والبناء (Content and Construct Validity)

تم تأسيس صدق المحتوى بناءً على إجماع خبراء إعادة التأهيل والعلاج الطبيعي وطب الشيخوخة على شمولية المهام الـ 14 لكافة متطلبات الحركة اليومية. أظهرت نماذج تحليل راش (Rasch Analysis) ملاءمة ممتازة لبيانات المقياس مع النموذج الرياضي أحادي البعد؛ حيث تراوحت قيم Infit و Outfit Mean Square لغالبية الفقرات بين 0.7 و 1.3، مما يؤكد أن جميع الفقرات تسهم في قياس السمة الكامنة نفسها (التوازن الوظيفي).

2. الصدق التقاربي والتمايزي (Convergent and Discriminant Validity)

أظهر المقياس ارتباطات تقاربية موجبة وقوية جداً مع أدوات التقييم الوظيفي المعتمدة، مثل:

• مؤشر بارثل للاستقلالية اليومية (Barthel Index): حيث تراوحت قيم الارتباط بين $r = 0.80$ و $r = 0.94$.
• مقياس التقييم الحركي (Fugl-Meyer Assessment): ارتباط قوي ($r = 0.86 – 0.92$) لدى مرضى السكتة الدماغية.
• ارتباط سلبي قوي مع اختبار النهوض والحركة الزمني (Timed Up and Go – TUG): ($r = -0.76$ إلى $-0.88$)، مشيراً إلى أن زيادة الدرجة في مقياس بيرغ ترتبط بانخفاض الزمن اللازم لأداء الحركة، وهو دليل قوي على الصدق التقاربي.

3. الصدق التنبؤي وحساسية التحديد (Predictive Validity)

يتمتع المقياس بصدق تنبؤي رفيع فيما يخص حوادث السقوط؛ إذ أظهرت دراسة شومواي-كوك وآخرون (1997) أن درجة القطع (Cut-off score) المحددة بـ 45 من 56 تميز بين كبار السن المعرضين للسقوط وغير المعرضين بحساسية سريرية بلغت 84% ونوعية بلغت 78%. عند انخفاض الدرجة إلى ما دون 40 نقطة، تقترب احتمالية التعرض للسقوط المتكرر من 100%.

الثبات

تُعد الخصائص المتعلقة بثبات مقياس بيرغ للتوازن من أكثر الخصائص توثيقاً وقوة في الأدبيات السيكومترية والطبية العالمية:

• الاتساق الداخلي (Internal Consistency): أظهرت حسابات معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s $\alpha$) قيماً مرتفعة للغاية تتراوح باستمرار بين 0.92 و 0.98 عبر مجموعات سريرية متنوعة، مما يثبت التجانس العالي بين عناصر المقياس.
• الثبات بين المقيمين (Inter-rater Reliability): بلغت معاملات الارتباط داخل الفئات (Intraclass Correlation Coefficient – ICC) قيماً بين 0.95 و 0.98 في تقييم أداء المرضى سواء تم التقييم بشكل حي ومباشر أو عبر تسجيلات الفيديو، مما يبرز وضوح المعايير ودقة التدرج اللفظي في مفاتيح التصحيح.
• ثبات إعادة الاختبار (Test-retest Reliability): حقق المقياس معاملات استقرار زمني تتراوح بين $ICC = 0.92$ و $ICC = 0.97$ عند إعادة تطبيق المقياس بفاصل زمني تراوح بين أسبوع إلى أسبوعين على حالات مستقرة سريرياً.
• الخطأ المعياري للقياس والتغير الحقيقي الأصغر (SEM & MDC): يبلغ الخطأ المعياري للقياس (Standard Error of Measurement – SEM) حوالي 1.3 إلى 2.4 نقطة، في حين يتراوح التغير الحقيقي الأصغر (Minimal Detectable Change – MDC) عند فاصل ثقة 95% بين 4 إلى 6 نقاط، مما يعني أن أي تغير في درجات المريض يتجاوز 6 نقاط يعكس تحسناً أو تدهوراً حقيقياً لا يمكن عزوه للخطأ العشوائي.

التحليل العاملي

على الرغم من أن مقياس بيرغ للتوازن صُمم في الأصل كأداة أحادية البعد (Unidimensional Construct) لقياس التوازن الوظيفي العام، إلا أن دراسات التحليل العاملي الاستكشافي (EFA) والتوكيدي (CFA) الحديثة قد كشفت عن بنية داخلية هرمية تعكس متطلبات فسيولوجية نوعية.

أبرزت الدراسات العاملية (مثل دراسة Kornetti et al.، ودراسات التحليل البعدي على مرضى السكتة الدماغية) تشبعات الفقرات على ثلاثة عوامل رئيسية مترابطة بقوة تشرح معاً أكثر من 72% من التباين الكلي:

• العامل الأول: التوازن في الوضعية الثابتة وتقليل المدخلات (Static/Sensory Factor): تشبعات عالية للفقرات (2، 3، 6، 7) بأوزان عاملية تتراوح بين 0.74 و 0.88.
• العامل الثاني: التوازن الانتقالي الديناميكي (Dynamic Transfer Factor): تشبعات عالية للفقرات (1، 4، 5، 10، 11) بأوزان عاملية تتراوح بين 0.68 و 0.85.
• العامل الثالث: التوازن المتقدم مع تقليص قاعدة الارتكاز (Advanced Dynamic Balance Factor): تشبعات عالية للفقرات الصعبة (8، 9، 12، 13، 14) بأوزان عاملية تتراوح بين 0.79 و 0.91.

أكدت تحليلات راش الحديثة لنظرية استجابة الفقرة (IRT) أن ترتيب صعوبة الفقرات يتطابق تماماً مع المسار النمائي والسريري؛ حيث تمثل الفقرة 3 (الجلوس بدون دعم) أسهل فقرات المقياس، بينما تمثل الفقرة 14 (الوقوف على ساق واحدة) أصعب فقرة على متصل السمة الكامنة للتوازن.

أداة القياس والتطبيق

• نوع الاختبار: مقياس أداء حركي إكلينيكي موضوعي قائم على الملاحظة المباشرة (Performance-based observational rating scale).
• شكل الأداة: قائمة مراجعة سريرية مكونة من 14 مهمة وظيفية متدرجة.
• عدد الفقرات: 14 فقرة مستقلة.
• سلم الاستجابة: سلم ليكرت رتبي خماسي من 5 نقاط (0، 1، 2، 3، 4) لكل فقرة، مع وصف سلوكي وزمني دقيق لكل درجة.
• قواعد التصحيح وحساب الدرجات: يتم جمع درجات الفقرات الـ 14 للحصول على درجة كلية خام تتراوح من 0 إلى 56. لا توجد فقرات معكوسة.
• تفسير الدرجات الإجمالية:
  • 0 – 20: خلل توازني شديد، عجز وظيفي حركي مرتفع، استخدام الكرسي المتحرك إلزامياً، خطر سقوط وشيك وحتمي.
  • 21 – 40: توازن ضعيف إلى متوسط، القدرة على المشي مع مساعدة أو أدوات داعمة، خطر سقوط متوسط إلى مرتفع.
  • 41 – 56: توازن جيد إلى ممتاز، استقلالية وظيفية عالية في الحركة، خطر سقوط منخفض (إذا كانت الدرجة $ge 45$).
• الفئات والجمهور المستهدف: كبار السن، مرضى السكتة الدماغية، مرضى باركنسون، إصابات الدماغ الرضية، مرضى التصلب اللويحي، البتر، وأي حالة تعاني من اضطراب الاتزان الحركي.
• الفئة العمرية: البالغون وكبار السن (من سن 18 عاماً فما فوق)، مع تطبيقات مكيّفة للأطفال المصابين بالشلل الدماغي (Pediatric Balance Scale).
• زمن التطبيق: يتراوح بين 15 إلى 20 دقيقة.
• المعدات اللازمة: ساعة توقيت (أو هاتف ذكي)، مسطرة قياس مدرجة، كرسيان بارتفاع قياسي (أحدهما بذراعين والآخر بدون)، منصة أو درجة سلم قياسية (بارتفاع 15-20 سم)، وجسم صغير لالتقاطه (مثل خافض لسان أو حذاء).

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

تم نشر النسخة الأصلية لمقياس بيرغ للتوازن لأول مرة في عام 1989 ضمن الأطروحة الأكاديمية للدكتورة كاثرين بيرغ في جامعة مكغيل، ثم نُشرت الدراسة المرجعية الكاملة لصدق وثبات المقياس في المجلة الكندية للصحة العامة عام 1992.

حالة الملكية الفكرية والترخيص: المقياس متاح في المجال العام (Public Domain) للاستخدام الإكلينيكي والتعليمي والبحثي غير التجاري. لا يتطلب استخدامه دفع أي رسوم مالية أو شراء تراخيص مسبقة من المؤلفين. ومع ذلك، تشترط المعايير الأكاديمية الاستشهاد الدقيق بالمؤلفين والمنشورات الأصلية عند نشر أي دراسات أو استخدام الأداة في السجلات الطبية الإلكترونية.

المراجع

• Berg, K. O., Wood-Dauphinee, S. L., Williams, J. I., & Maki, B. (1989). Measuring balance in the elderly: Preliminary development of an instrument. Physiotherapy Canada, 41(6), 304–311. https://doi.org/10.3138/ptc.41.6.304
• Berg, K. O., Wood-Dauphinee, S. L., Williams, J. I., & Maki, B. (1992). Measuring balance in the elderly: Validation of an instrument. Canadian Journal of Public Health, 83(Suppl 2), S7–S11. PMID: 1468055
• Berg, K. O., Maki, B. E., Williams, J. I., Holliday, P. J., & Wood-Dauphinee, S. L. (1992). Clinical and laboratory measures of postural balance in an elderly population. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 73(11), 1073–1080. PMID: 1444775
• Blum, L., & Korner-Bitensky, N. (2008). Usefulness of the Berg Balance Scale in stroke rehabilitation: A systematic review. Physical Therapy, 88(5), 559–566. https://doi.org/10.2522/ptj.20070205
• Kornetti, D. L., Fritz, S. L., Chiu, Y. P., Light, K. E., & Velozo, C. A. (2004). Rating scale analysis of the Berg Balance Scale. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 85(7), 1128–1135. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2003.11.019
• Shumway-Cook, A., Baldwin, M., Polissar, N. L., & Gruber, W. (1997). Predicting the probability for falls in community-dwelling older adults. Physical Therapy, 77(8), 812–819. https://doi.org/10.1093/ptj/77.8.812
• Steffen, T. M., Hacker, T. A., & Mollinger, L. (2002). Age- and gender-related test performance in community-dwelling elderly people: Six-Minute Walk Test, Berg Balance Scale, Timed Up & Go Test, and gait speeds. Physical Therapy, 82(2), 128–137. https://doi.org/10.1093/ptj/82.2.128

فقرات المقياس

تتضمن القائمة أدناه المهام الأصلية لمقياس بيرغ للتوازن (BBS) بنصها ولغتها الأصلية المعتمدة كما وردت في الأداة المرجعية:

Item 1: Sitting to standing

Instructions: Please stand up. Try not to use your hand for support.
(4) Able to stand without using hands and stabilize independently.
(3) Able to stand independently using hands.
(2) Able to stand using hands after several tries.
(1) Needs minimal aid to stand or stabilize.
(0) Needs moderate or maximal assist to stand.

Item 2: Standing unsupported

Instructions: Please stand for two minutes without holding on to anything.
(4) Able to stand safely for 2 minutes.
(3) Able to stand 2 minutes with supervision.
(2) Able to stand 30 seconds unsupported.
(1) Needs several tries to stand 30 seconds unsupported.
(0) Unable to stand 30 seconds unsupported.

Item 3: Sitting with back unsupported but feet supported on floor

Instructions: Please sit with arms folded for 2 minutes.
(4) Able to sit safely and securely for 2 minutes.
(3) Able to sit 2 minutes under supervision.
(2) Able to sit 30 seconds.
(1) Able to sit 10 seconds.
(0) Unable to sit without support 10 seconds.

Item 4: Standing to sitting

Instructions: Please sit down.
(4) Sits safely with minimal use of hands.
(3) Controls descent by using hands.
(2) Uses back of legs against chair to control descent.
(1) Sits independently but has uncontrolled descent.
(0) Needs assistance to sit.

Item 5: Transfers

Instructions: Arrange chair(s) for pivot transfer. Ask subject to transfer one way toward a seat with armrests and one way toward a seat without armrests.
(4) Able to transfer safely with minor use of hands.
(3) Able to transfer safely definite need of hands.
(2) Able to transfer with verbal cueing and/or supervision.
(1) Needs one person to assist.
(0) Needs two people to assist or supervise to be safe.

Item 6: Standing unsupported with eyes closed

Instructions: Please close your eyes and stand still for 10 seconds.
(4) Able to stand 10 seconds safely.
(3) Able to stand 10 seconds with supervision.
(2) Able to stand 3 seconds.
(1) Unable to keep eyes closed 3 seconds but stays steady.
(0) Needs help to keep from falling.

Item 7: Standing unsupported with feet together

Instructions: Place your feet together and stand without holding on to anything.
(4) Able to place feet together independently and stand 1 minute safely.
(3) Able to place feet together independently and stand 1 minute with supervision.
(2) Able to place feet together independently but unable to hold for 30 seconds.
(1) Needs help to attain position but able to stand 15 seconds feet together.
(0) Needs help to attain position and unable to hold for 15 seconds.

Item 8: Reaching forward with outstretched arm while standing

Instructions: Lift arm to 90 degrees. Stretch out your fingers and reach forward as far as you can.
(4) Can reach forward confidently >25 cm (10 inches).
(3) Can reach forward >12.5 cm (5 inches).
(2) Can reach forward >5 cm (2 inches).
(1) Reaches forward but needs supervision.
(0) Loses balance while trying/requires external support.

Item 9: Pick up object from the floor from a standing position

Instructions: Pick up the shoe/slipper, which is placed in front of your feet.
(4) Able to pick up slipper safely and easily.
(3) Able to pick up slipper but needs supervision.
(2) Unable to pick up but reaches 2-5 cm (1-2 inches) from slipper and keeps balance independently.
(1) Unable to pick up and needs supervision while trying.
(0) Unable to try/needs assist to keep from losing balance or falling.

Item 10: Turning to look behind over left and right shoulders while standing

Instructions: Turn to look directly behind you over toward the left shoulder. Repeat to the right.
(4) Looks behind from both sides and weight shifts well.
(3) Looks behind one side only other side shows less weight shift.
(2) Turns sideways only but maintains balance.
(1) Needs supervision when turning.
(0) Needs assist to keep from losing balance or falling.

Item 11: Turn 360 degrees

Instructions: Turn completely around in a full circle. Pause. Then turn a full circle in the other direction.
(4) Able to turn 360 degrees safely in 4 seconds or less.
(3) Able to turn 360 degrees safely one side only 4 seconds or less.
(2) Able to turn 360 degrees safely but slowly.
(1) Needs close supervision or verbal cueing.
(0) Needs assistance while turning.

Item 12: Place alternate foot on step or stool while standing unsupported

Instructions: Place each foot alternately on the step/stool. Continue until each foot has touched the step/stool four times.
(4) Able to stand independently and safely and complete 8 steps in 20 seconds.
(3) Able to stand independently and complete 8 steps in >20 seconds.
(2) Able to complete 4 steps without aid with supervision.
(1) Able to complete >2 steps needs minimal assist.
(0) Needs assistance to keep from falling/unable to try.

Item 13: Standing unsupported one foot in front

Instructions: Place one foot directly in front of the other. If you feel you cannot place your foot directly in front, try to step far enough ahead such that the heel of your forward foot is ahead of the toes of the other foot.
(4) Able to place foot tandem independently and hold 30 seconds.
(3) Able to place foot ahead independently and hold 30 seconds.
(2) Able to take small step independently and hold 30 seconds.
(1) Needs help to step but can hold 15 seconds.
(0) Loses balance while stepping or standing.

Item 14: Standing on one leg

Instructions: Stand on one leg as long as you can without holding on.
(4) Able to lift leg independently and hold >10 seconds.
(3) Able to lift leg independently and hold 5-10 seconds.
(2) Able to lift leg independently and hold $ge$ 3 seconds.
(1) Tries to lift leg; unable to hold 3 seconds but remains standing independently.
(0) Unable to try or needs assist to prevent fall.