الملخص
يُعد مقياس ملاءمة وإحساس الواقي الذكري (Condom Fit and Feel Scale – CFFS) أداة قياس سيكومترية متخصصة ومصممة بدقة لتقييم إدراكات الرجال وتجاربهم الحسية والتشريحية المتعلقة بملاءمة وراحة الواقي الذكري أثناء الاستخدام الجنسي. تم تطوير المقياس بواسطة فريق بحثي رائد في جامعة إنديانا يضم مايكل ريس (Michael Reece)، ديبي هيربنيك (Debby Herbenick)، وبراين دودج (Brian Dodge). نشأت الحاجة إلى هذا المقياس من خلال الملاحظات المتكررة في برامج تعزيز الصحة الجنسية والوقاية من الأمراض المنقولة جنسياً وفيروس نقص المناعة البشرية (HIV)، حيث يُبدي العديد من الرجال مقاومة لاستخدام الواقيات الذكرية مستندين إلى مبررات تتعلق بعدم الملاءمة التشريحية، أو الضيق، أو الارتخاء، أو فقدان الإحساس الممتع والانزعاج البدني.
يتألف المقياس من 14 فقرة موزعة على خمسة أبعاد أو مقاييس فرعية رئيسية تم استخلاصها عبر التحليل العاملي، وهي: ملاءمة الواقي الذكري بشكل جيد (Condoms Fit Fine)، والشعور بأن الواقي واسع للغاية (Condoms Feel Too Loose)، والشعور بأن الواقي ضيق للغاية (Condoms Feel Too Tight)، وكون الواقي طويلاً للغاية (Condoms Are Too Long)، وكون الواقي قصيراً للغاية (Condoms Are Too Short). يتم تقييم كل فقرة وفق سلم ليكرت رباعي النقاط يمتد من (1 = لا ينطبق عليّ إطلاقاً) إلى (4 = ينطبق عليّ دائماً). أظهرت الدراسات السيكومترية أن المقياس يتمتع بخصائص قياسية رصينة؛ حيث تراوحت معاملات الاتساق الداخلي (ألفا كرونباخ) للمقاييس الفرعية بين 0.60 و0.89 في عينات متنوعة تشمل الرجال المغايرين جنسياً ومزدوجي التوجه ومثليي الجنس، فضلاً عن ترجمته وتطبيقه بنجاح عبر لغات أوروبية متعددة. كما يمتلك المقياس صدق بناء قوي تم إثباته بالتحليل العاملي الاستكشافي والتوكيدي، وصدقاً تقاربياً وتمايزياً وتنبؤياً مع قياسات الأبعاد التشريحية للقضيب ومعدلات تمزق وانزلاق العوازل الطبية.
الكلمات المفتاحية
مقياس ملاءمة وإحساس الواقي الذكري، CFFS، الصحة الجنسية، السلوك الجنسي الآمن، العازل الذكري، الخصائص السيكومترية، الصدق العاملي، أبعاد القضيب، التحليل العاملي، فيروس نقص المناعة البشرية.
المؤلفون
تم تطوير هذا المقياس من قِبل باحثين متخصصين في مركز تعزيز الصحة الجنسية (Center for Sexual Health Promotion) في جامعة إنديانا، الولايات المتحدة الأمريكية:
- مايكل ريس (Michael Reece, PhD, MPH): أستاذ الصحة العامة والمدير المؤسس لمركز تعزيز الصحة الجنسية، كلية الصحة وعلوم الرياضة والترويح (HPER)، جامعة إنديانا، بلومنجتون. البريد الإلكتروني للمراسلة العلمية: [email protected].
- ديبي هيربنيك (Debby Herbenick, PhD, MPH): باحثة بارزة وأستاذة في الصحة الجنسية والإنجابية بمركز تعزيز الصحة الجنسية، جامعة إنديانا.
- براين دودج (Brian Dodge, PhD): باحث مشارك في أبحاث الصحة السلوكية والوقاية من الأمراض المنقولة جنسياً، جامعة إنديانا.
الغرض
يتمثل الغرض الجوهري من بناء وتطوير مقياس ملاءمة وإحساس الواقي الذكري في سد فجوة منهجية وسريرية حاسمة في مجال بحوث وتطبيقات علم النفس الصحي والطب السلوكي. لعقود طويلة، ركزت التدخلات الصحية العامة على تعزيز استخدام الواقي الذكري من خلال معالجة المتغيرات المعرفية العامة، مثل المعرفة بمخاطر العدوى، أو المواقف العامة تجاه الجنس الآمن، متجاهلة الجانب الإدراكي-الحسي والتوافقي البيولوجي المباشر الذي يختبره المستخدم أثناء ارتداء الواقي وممارسة الجماع.
تتمثل التطبيقات البحثية للمقياس في توفير أداة قياس كمية موضوعية ومقننة تمكن الباحثين من إدراج مفهوم «الملاءمة والإحساس المدرك للواقي الذكري» كبناء وسيط أو متغير تفسيري في النماذج السلوكية التنبؤية لاستخدام العازل. يُستخدم المقياس لدراسة الارتباط بين الإدراك الحسي للملاءمة وبين الالتزام بالاستخدام الثابت والصحيح للواقي (Consistent and Correct Condom Use)، وكذلك دراسة العلاقة بين أبعاد القضيب الفعلية وإدراك الملاءمة، وتفسير ظواهر الفشل الميكانيكي مثل تمزق الواقي (Breakage) وانزلاقه (Slippage).
أما على الصعيد الإكلينيكي والممارسة الميدانية، فقد صُممت الأداة لتكون وسيلة تواصل تشخيصية وعلاجية حساسة تسهم في تجاوز الحرج الاجتماعي والنفسي الذي يعتري النقاشات بين المراجعين ومقدمي الرعاية الصحية حول الخصائص التشريحية للعضو الذكري. يتيح المقياس للممارسين الصحيين والمستشارين النفسيين والمرشدين المجتمعيين تحديد مواطن المشكلات بدقة على طول مناطق القضيب (القاعدة، الجسم، الحشفة). وبناءً على درجات المقاييس الفرعية، يستطيع الممارس تقديم توصيات سريرية دقيقة ومخصصة لأنواع وأحجام معينة من العوازل الذكرية التي تتناسب مع الأبعاد التشريحية للمستخدم وخصائصه التفضيلية (من حيث مادة الصنع، والشكل الهندسي، وكمية ونوع المزلقات)، مما يقلل من مقاومة المستخدمين ويزيد من دافعيتهم لتبني السلوك الوقائي المستمر.
البناء النفسي
يقيس المقياس البناء النفسي-الحسي المعقد المعروف بـ «ملاءمة وإحساس الواقي الذكري المدرك» (Perceived Condom Fit and Feel)، وهو بناء يدمج بين الإدراك الحسي الجسدي (Somatic and Tactile Perception) والتقييم المعرفي للراحة والوظيفة الميكانيكية للواقي. ينقسم هذا البناء إلى خمسة أبعاد فرعية محددة بدقة:
1. بعد ملاءمة الواقي الذكري بشكل جيد (Condoms Fit Fine)
يقيس هذا البعد التقييم الإيجابي الشامل لملاءمة الواقي الذكري وشعور المستخدم بالراحة بعد ارتدائه. يمثل هذا البعد الأساس المعياري للرضا الحسي، حيث تشير الدرجات المرتفعة فيه إلى توافق بيولوجي وميكانيكي ممتاز بين أبعاد الواقي وأبعاد القضيب، مما يقلل من التشتت الحسي أثناء العملية الجنسية ويعزز استمرارية الاستخدام دون انزعاج (مثال: شعور المستخدم بأن الواقي يلائم القضيب تماماً ويمنحه راحة مقبولة).
2. بعد الشعور بأن الواقي واسع للغاية (Condoms Feel Too Loose)
يقيس هذا البعد المدركات الحسية المرتبطة بفقدان الإحكام والارتخاء المفرط للواقي حول أجزاء القضيب المختلفة. يتناول هذا البعد اتساع الواقي حول رأس القضيب (الحشفة)، وجسم القضيب، وقاعدته. ينطوي هذا الإدراك على مخاطر نفسية وميكانيكية؛ إذ يولد قلقاً لدى الرجل من احتمالية انزلاق الواقي أثناء الجماع، فضلاً عن تقليل الاحتكاك الحسي الضروري للاستثارة والانتعاظ، مما قد يدفع المستخدم إلى نزعه أثناء الممارسة.
3. بعد الشعور بأن الواقي ضيق للغاية (Condoms Feel Too Tight)
يقيم هذا البعد مشاعر الضغط الميكانيكي والانضغاط الزائد الذي يسببه الواقي الذكري على مناطق القضيب (القاعدة، الجسم، والحشفة). يرتبط الضيق الشديد بإحساس مؤلم أو غير مريح، وتناقص في التروية الدموية، مما يؤثر سلباً على الحفاظ على الانتصاب، ويزيد بدرجة كبيرة من احتمالية تمزق الواقي بسبب الشد الفيزيائي المتزايد، بالإضافة إلى كونه سبباً جوهرياً للنفور التام من استخدامه.
4. بعد كون الواقي طويلاً للغاية (Condoms Are Too Long)
يركز هذا البعد على التفاوت الطولي بين الواقي والقضيب؛ حيث يقيّم مدى مواجهة المستخدم لمشكلة بقاء جزء زائد غير ملفوف من الواقي عند قاعدة القضيب بعد فرده بالكامل. هذا الطول الفائض قد يسبب تراكم المادة المطاطية عند القاعدة، مما يسبب إزعاجاً حركياً وانزلاقاً غير مرغوب فيه، وتشتيتاً للانتباه الحسي للطرفين.
5. بعد كون الواقي قصيراً للغاية (Condoms Are Too Short)
يقيس هذا البعد عجز الواقي الذكري عن تغطية كامل طول القضيب حتى قاعدته، حيث يتوقف قبل وصوله إلى القاعدة. لا يمثل القصر مجرد انزعاج حسي، بل ينطوي على ثغرة أمنية ووقائية قد تؤدي إلى انكشاف جزء من القضيب للمفرزات المهبلية أو الشرجية، وزيادة فرص تدحرج الواقي إلى الأمام وسقوطه أثناء الممارسة الجنسية النشطة.
الإطار النظري
يستند بناء المقياس إلى تقاطع نظري متعدد التخصصات يجمع بين نظرية السلوك المخطط (Theory of Planned Behavior) للعالم آيزك أجزين (Icek Ajzen)، ونموذج المعتقد الصحي (Health Belief Model)، إضافة إلى مفاهيم بيئة العمل المعرفية والفسيولوجية (Ergonomics) والقياسات الحيوية الجنسية.
في إطار نموذج المعتقد الصحي، يفترض النموذج أن الإقدام على سلوك وقائي يتوقف على إدراك الفوائد المدركة في مقابل «العوائق المدركة» (Perceived Barriers). كان يُنظر في السابق إلى العوائق بوصفها عوائق نفسية عامة (مثل الإحراج من شراء العازل، أو تكلفته المالية). لكن ريس وزملاؤه (Reece et al.) جادلوا بأن الانزعاج الجسدي وعدم الملاءمة التشريحية يمثلان عائقاً حاسماً وتجربة فورية سلبية تطغى على المعرفة المعرفية بالفوائد طويلة الأجل للوقاية من الأمراض.
ومن منظور نظرية السلوك المخطط، فإن الاتجاه نحو السلوك (Attitude toward the behavior) والتحكم السلوكي المدرك (Perceived Behavioral Control) يتأثران بشدة بالخبرة الحسية والقدرة على استخدام الأداة بنجاح دون ألم أو انخفاض في المتعة. فعندما يدرك الفرد أن استخدام الواقي يسبب ضيقاً أو ارتخاءً، تتشكل لديه معتقدات سلوكية سلبية تعزز النوايا بعدم الاستخدام في اللقاءات اللاحقة.
علاوة على ذلك، استند الفريق المطور إلى مبادئ الأبعاد الإرجونومية (Ergonomic Principles)، حيث يُنظر إلى الواقي الذكري كجهاز طبي مصمم للاستخدام على عضو حيوي يتسم بالتباين التشريحي الفردي الشاسع في الطول والمحيط وشكل الحشفة والقاعدة بين الرجال. ومن ثم، فإن مفهوم «مقاس واحد يناسب الجميع» (One-size-fits-all) المعياري يمثل خللاً بنيوياً يؤدي حتماً إلى عدم تطابق فسيولوجي لدى نسبة كبيرة من الذكور، ما جعل من الضروري تطوير أداة تقيس هذه التباينات الحركية والموضعية الدقيقة على طول جسم القضيب.
الصدق
خضع مقياس ملاءمة وإحساس الواقي الذكري (CFFS) لاختبارات تجريبية صارمة للتحقق من مختلف أشكال الصدق القياسي عبر عينات بحثية واسعة:
1. صدق المحتوى والظاهري (Content & Face Validity)
تم تطوير الفقرات الـ 14 من خلال عملية تكاملية تعاون فيها باحثو الصحة الجنسية مع ممارسين سريريين، ومصنعي وموزعي العوازل الطبية، ومجموعات تركيز من الرجال المستهدفين في برامج الوقاية. استندت الفقرات إلى الشكاوى الحقيقية والتجارب التي عبر عنها الرجال عند طلب المشورة حول الواقيات ومشاكل الاستخدام، مما ضمن تمثيلاً شاملاً ودقيقاً للأبعاد التشريحية والحسية المعنية.
2. صدق البناء والعاملي (Construct & Factorial Validity)
تم إثبات صدق البناء عبر التحليل العاملي الاستكشرافي (EFA) والتوكيدي (CFA) في دراسة موسعة طبقت على 1,842 رجلاً في الولايات المتحدة لديهم تاريخ في استخدام الواقي الذكري (Reece et al., 2008). أكدت النتائج بنية خماسية العوامل واضحة المعالم، حيث فسرت هذه العوامل الخمسة ما نسبته 54.3% من التباين الكلي في استجابات الأفراد، مما يؤكد التمايز الإحصائي والنظري بين أبعاد الطول والضيق والاتساع والراحة.
3. صدق المجموعات المتمايزة (Known-Groups Validity)
تم إثبات صدق المجموعات المعروفة من خلال دراسة مقارنة فحصت التوافق بين درجات المقاييس الفرعية والقياسات الذاتية الدقيقة لأبعاد القضيب أثناء الانتصاب (طول القضيب ومحيطه عند القاعدة والجسم والحشفة) (Reece et al., 2009). أظهرت النتائج أن الرجال الذين سجلوا أبعاداً محيطية أكبر بشكل دال إحصائياً حصلوا على درجات أعلى دالة في بعد «الواقي ضيق للغاية»، بينما حصل الرجال ذوو المحيط الأصغر على درجات أعلى في بعد «الواقي واسع للغاية»، مما أثبت حساسية المقياس العالية في عكس الفروق البيولوجية الموضوعية.
4. الصدق التقاربي والمحكي (Convergent & Criterion-Related Validity)
ارتبطت درجات المقياس الفرعية والمجموع الكلي للمشكلات ارتباطاً دالاً إحصائياً بنتائج الفشل الميكانيكي أثناء الممارسة الجنسية؛ حيث ارتبط بعد «الواقي ضيق للغاية» ارتباطاً موجباً بتمزق الواقي (Condom Breakage)، بينما ارتبط بعد «الواقي واسع للغاية» ارتباطاً موجباً قوياً بانزلاق الواقي وسقوطه (Condom Slippage) خلال الجماع (Reece et al., 2007; Reece et al., 2008). كما ارتبطت الدرجات الإيجابية في بعد «ملاءمة الواقي بشكل جيد» بالالتزام المستمر بالاستخدام والرضا الجنسي العام.
الثبات
أظهرت الدراسات السيكومترية أن مقياس ملاءمة وإحساس الواقي الذكري يتمتع بمستويات مقبولة إلى ممتازة من الاتساق الداخلي (Internal Consistency) عبر عينات ديموغرافية وسريرية متعددة:
- معاملات ألفا كرونباخ (Cronbach’s Alpha): تراوحت معاملات الثبات للمقاييس الفرعية بين 0.60 و0.89 في العينات المعيارية؛ حيث حقق بعد «كون الواقي طويلاً للغاية» معامل ثبات بلغ 0.60 (نظراً لاشتماله على فقرتين فقط تتناولان مظهراً محدداً)، بينما حقق بعد «الواقي واسع للغاية» أعلى معامل ثبات وبلغ 0.89، يليه بعد «الواقي ضيق للغاية» بقيم تراوحت بين 0.82 و0.86 (Reece et al., 2007, 2009).
- ثبات المقارنة عبر المجموعات: تم اختبار ثبات المقياس والتحقق من دقته في عينات متباينة من الرجال المغايرين جنسياً، ومزدوجي التوجه الجنسي، ومثليي الجنس (MSM) من أصول عرقية مختلفة بما في ذلك الرجال الأمريكيون من أصل أفريقي، وظلت معاملات الثبات ثابتة ومستقرة عبر هذه الفئات الفرعية.
- الثبات عبر اللغات والثقافات: تم تقييم ثبات الأداة بعد ترجمتها إلى خمس لغات أوروبية (الألمانية، الفرنسية، الإسبانية، الهولندية، والسلوفينية) في دراسة ضمت آلاف المشاركين (Dodge, Reece, & Herbenick, 2009)، وأظهرت النتائج تطابقاً كبيراً في معاملات الاتساق الداخلي عبر جميع النسخ المترجمة.
- العينات السريرية: أكدت دراسة بريغز وزملائه (Briggs et al., 2009) تمتع المقياس بثبات عالٍ عند تطبيقه على عينات من الأشخاص المتعايشين مع فيروس نقص المناعة البشرية (People Living with HIV – PLHIV).
التحليل العاملي
للكشف عن البنية الكامنة لمقياس ملاءمة وإحساس الواقي الذكري، أجرى الباحثون تحليلات عامليّة استكشافية (Exploratory Factor Analysis – EFA) متبوعة بتحليلات عامليّة توكيدية (Confirmatory Factor Analysis – CFA) على عينة ضخمة شملت 1,842 مستخدماً للواقي الذكري في الولايات المتحدة (Reece et al., 2008).
نتائج التحليل العاملي الاستكشافي (EFA)
أُجري التحليل العاملي بطريقة المحاور الرئيسية مع التدوير المائل (Promax Rotation)، نظراً للتوقع النظري بوجود ارتباط بين بعض المشكلات الحسية المتقاربة. أسفر التحليل عن استخراج خمسة عوامل ذات جذور كامنة (Eigenvalues) أكبر من 1.0، وهي مطابقة تماماً للمقاييس الفرعية الخمسة المفترضة نظرياً:
- العامل الأول (الواقي واسع للغاية): تشبعت عليه الفقرات الخاصة بالشعور بالاتساع عند القاعدة والجسم والرأس بتشبعات عاملية قوية تراوحت بين 0.72 و0.88.
- العامل الثاني (الواقي ضيق للغاية): تشبعت عليه الفقرات المتعلقة بالضغط والضيق على الحشفة والجسم والقاعدة بتشبعات تراوحت بين 0.68 و0.85.
- العامل الثالث (الواقي ملائم ومريح): تشبعت عليه فقرتا الراحة والملاءمة بتشبعات تجاوزت 0.75.
- العامل الرابع (الواقي طويل للغاية): تشبعت عليه فقرتا طول الواقي ووجود جزء غير ملفوف بتشبعات تراوحت بين 0.65 و0.78.
- العامل الخامس (الواقي قصير للغاية): تشبعت عليه فقرتا قصر الواقي وعدم قدرته على النزول لتغطية كامل القضيب بتشبعات تراوحت بين 0.69 و0.81.
فسرت هذه العوامل الخمسة مجتمعة ما نسبته 54.3% من التباين الكلي للفقرات، ولم تظهر أي فقرة تشبعات متقاطعة دالة (Cross-loadings) تتجاوز 0.30 على عوامل أخرى، مما يعكس نقاءً واستقلالاً عاملياً ممتازاً لكل بعد من الأبعاد الخمسة.
نتائج التحليل العاملي التوكيدي (CFA)
أكدت نتائج التحليل العاملي التوكيدي ملاءمة النموذج الخماسي المقترح مع البيانات التجريبية؛ حيث حقق النموذج مؤشرات مطابقة جيدة وممتازة، تمثلت في مؤشر المطابقة المقارن (CFI > 0.94)، ومؤشر توكر-لويس (TLI > 0.92)، وجذر متوسط مربعات خطأ الاقتراب (RMSEA < 0.055)، مما وفر دليلاً قاطعاً على الصدق العاملي للأداة وثبات بنيتها الهندسية.
أداة القياس
تتميز أداة القياس بخصائص محددة يمكن تلخيصها على النحو التالي:
- نوع الاختبار: مقياس تقرير ذاتي (Self-report Measure) يقيم التجارب والإدراكات الحسية والتشريحية لملاءمة الواقي الذكري.
- التنسيق: استبيان مكتوب أو إلكتروني يتكون من 14 فقرة واضحة ومباشرة.
- الزمن المقدر للإجابة: يستغرق ملء المقياس ما يقرب من 5 دقائق فقط.
- مقياس الاستجابة: سلم ليكرت رباعي النقاط (4-point Likert Scale) يتضمن الخيارات التالية:
- 1 = لا ينطبق عليّ إطلاقاً (Never Applies to Me)
- 2 = ينطبق عليّ أحياناً (Sometimes Applies to Me)
- 3 = ينطبق عليّ غالباً (Often Applies to Me)
- 4 = ينطبق عليّ دائماً (Always Applies to Me)
- حساب الدرجات (Scoring):
- درجة المقياس الفرعي المتوسطة: يتم جمع درجات الفقرات التابعة لكل مقياس فرعي وقسمة الناتج على عدد فقرات ذلك البعد للحصول على متوسط حسابي يتراوح بين 1 و4 لكل بعد بشكل مستقل.
- الدرجة الإجمالية لمشكلات الملاءمة والإحساس (Overall Condom Fit and Feel Problems): يتم عكس تصحيح فقرتي بعد «ملاءمة الواقي بشكل جيد» (الفقرتان الإيجابيتان، بحيث تصبح: 1=4، 2=3، 3=2، 4=1)، ثم جمع درجات جميع الفقرات الـ 14 للحصول على درجة مركبة تعكس إجمالي المشكلات والتحديات التي يواجهها المستخدم مع الواقيات الذكرية.
- الفقرات المعكوسة: فقرات بعد «ملاءمة الواقي بشكل جيد» (فقرتان) هما فقط الفقرتان اللتان تتطلبان العكس عند استخراج الدرجة الكلية لمشكلات الواقي.
الأذونات والرسوم وسنة الاختبار
نُشرت الدراسات الأساسية التي وثقت تطوير المقياس واستخدامه خلال الأعوام بين 2007 و2009 عبر أبحاث منشورة في مجلات علمية مرموقة مثل دورية Sexually Transmitted Infections التابعة للجمعية الطبية البريطانية (BMJ).
المقياس متاح للاستخدام في مجالات البحث العلمي الأكاديمي، والمشاريع الصحية التابعة للمنظمات غير الربحية، والتقييم الإكلينيكي في عيادات الصحة الجنسية دون الحاجة إلى دفع رسوم مالية، شريطة الالتزام بالأمانة العلمية والاقتباس الدقيق للمؤلفين والمصدر الأصلي. أما بالنسبة لأغراض الاستخدام التجاري أو دمج المقياس في تطبيقات تجارية للترويج لمنتجات معينة، فيُشترط الحصول على إذن خطي مسبق من الباحث الرئيسي الدكتور مايكل ريس عبر التواصل مع مركز تعزيز الصحة الجنسية في جامعة إنديانا ([email protected]).
المراجع
- Briggs, L., Reece, M., Dodge, B., Glover, R., & Herbenick, D. (2009, November). Perceptions of condom fit and feel and relations with condom use among men living with HIV. Paper presented at the 137th Annual Meeting of the American Public Health Association (APHA), Philadelphia, PA.
- Dodge, B., Reece, M., & Herbenick, D. (2009, November). Experiences of condom fit and feel among men in five European nations. Paper presented at the 137th Annual Meeting of the American Public Health Association (APHA), Philadelphia, PA.
- Reece, M., Dodge, B., Herbenick, D., Fisher, C., & Alexander, A. (2007). Experiences of condom fit and feel among African-American men who have sex with men. Sexually Transmitted Infections, 83(6), 454–457. https://doi.org/10.1136/sti.2007.026401
- Reece, M., Herbenick, D., & Dodge, B. (2009). Penile dimensions and men’s perceptions of condom fit and feel. Sexually Transmitted Infections, 85(2), 127–131. https://doi.org/10.1136/sti.2008.032649
- Reece, M., Herbenick, D., Monahan, P., Sanders, S., Temkit, M., & Yarber, W. L. (2008). Breakage, slippage and acceptability outcomes of a condom fitted to penile dimensions. Sexually Transmitted Infections, 84(2), 143–149. https://doi.org/10.1136/sti.2007.027961