قائمة فحص التوحد الكمية للأطفال الصغار

الملخص

تُعد قائمة فحص التوحد الكمية للأطفال الصغار (Quantitative Checklist for Autism in Toddlers – Q-CHAT) إحدى الأدوات السيكومترية الرائدة والمصممة لتقييم السمات المرتبطة بـ اضطراب طيف التوحد لدى الأطفال في المرحلة العمرية المبكرة (ما بين 18 و24 شهراً). تم تطوير هذه الأداة كإصدار كمي متطور من أداة الفحص الشهيرة (CHAT) من قبل مركز أبحاث التوحد في جامعة كامبريدج بقيادة البروفيسور سايمون بارون-كوهين (Simon Baron-Cohen) وفريقه البحثي في عام 2008. تتكون الأداة من 25 فقرة تهدف إلى قياس طيف مستمر من التباين في السلوكيات الاجتماعية والتواصلية، والأنماط التكرارية، والاستجابات الحسية، متجاوزة النموذج الثنائي التقليدي (مصاب / غير مصاب) نحو نموذج كمي يتيح الكشف المبكر ورصد السمات التوحدية الدقيقة في عموم السكان والعينات الإكلينيكية المعرضة للخطر.

تعتمد الأداة على سلم استجابة خماسي التدريج وفق مقياس ليكرت (0 إلى 4)، مما يتيح مدى درجات يتراوح بين 0 و100 درجة، حيث تعكس الدرجات الأعلى وجود مستويات أعلى من السمات التوحدية أو التأخر النمائي في المهارات الاجتماعية والتواصلية. تتميز الأداة بخصائص سيكومترية قوية تشمل اتساقاً داخلياً مرتفعاً، وصدقاً بنائياً وتنبؤياً متميزاً، وبنية عاملية واضحة تتضمن عوامل التواصل الاجتماعي، والسلوكيات النمطية، واللغة المبكرة، والانتباه المشترك.

الكلمات المفتاحية

قائمة فحص التوحد الكمية، اضطراب طيف التوحد، الكشف المبكر، الأطفال الصغار، الانتباه المشترك، التواصل الاجتماعي، القياس النفسي، السمات التوحدية، مقياس ليكرت، سايمون بارون-كوهين، التقييم النمائي، السيكومترية.

المؤلفون

تم تطوير قائمة فحص التوحد الكمية للأطفال الصغار بواسطة نخبة من علماء النفس والطب النفسي للأطفال في مركز أبحاث التوحد (Autism Research Centre – ARC) التابع لقسم الطب النفسي في جامعة كامبريدج بالمملكة المتحدة:

• سايمون بارون-كوهين (Simon Baron-Cohen): أستاذ علم النفس المرضي التنموي ومدير مركز أبحاث التوحد بجامعة كامبريدج. البريد الإلكتروني الأكاديمي المرجعي: [email protected].
• فيونا ج. سكوت (Fiona J. Scott): باحثة أولى في علم النفس الإكلينيكي في مركز أبحاث التوحد، جامعة كامبريدج.
• كاري أليسون (Carrie Allison): مديرة العمليات البحثية بمركز أبحاث التوحد، جامعة كامبريدج.
• جوانا ويليامز (Joanna Williams): باحثة في التقييم النمائي للأطفال، جامعة كامبريدج.
• باتريك بولتون (Patrick Bolton): أستاذ طب نفس الأطفال والمراهقين، معهد الطب النفسي وعلم الأعصاب وعلم النفس (IoPPN)، كلية كينجز لندن.
• فيونا إي. ماثيوز (Fiona E. Matthews): وحدة الإحصاء الحيوي في مجلس البحوث الطبية (MRC)، كامبريدج.
• كارول براين (Carol Brayne): أستاذة طب الصحة العامة، قسم الصحة العامة والرعاية الأولية، جامعة كامبريدج.

الغرض

تم تصميم أداة Q-CHAT لتحقيق نقلة نوعية في منهجيات الكشف والتقييم المبكر لاضطراب طيف التوحد. تنبع الحاجة الإكلينيكية والبحثية للأداة من القيود المنهجية التي ظهرت في أدوات الفحص المبكرة السابقة، مثل قائمة التحقق الأصلية (CHAT) وقائمة التحقق المعدلة (M-CHAT)، والتي اعتمدت بشكل أساسي على تنسيق الإجابة الثنائية (نعم/لا). أدى هذا التنسيق الثنائي إلى فقدان قدر كبير من التباين الدقيق في سلوكيات الأطفال النمائية، وقصر التقييم على تصنيف حدي يفتقر للحساسية الكافية تجاه الحالات التي تقع في المناطق الحدية أو الحالات ذات السمات الخفيفة.

تتمثل الأغراض الأساسية للأداة فيما يلي:

• التقييم الكمي المستمر: تحويل عملية تقييم سمات التوحد من التصنيف الفئوي إلى قياس بعدي كمي (Dimensional Measurement) يتماشى مع الفهم المعاصر للتوحد كطيف ممتد ومستمر يشمل المجتمع العام وصولاً إلى الحالات الإكلينيكية الحادة.
• الفرز المبكر في الرعاية الصحية الأولية: تمكين ممارسي الرعاية الصحية، وأطباء الأطفال، والزائرين الصحيين من التعرف المبكر على الأطفال المعرضين لخطر التأخر الاجتماعي والتواصلي بين سن 18 و24 شهراً، مما يسهل الإحالة المبكرة للتدخل العلاجي السلوكي (Applied Behavior Analysis).
• البحث الجيني والتتبعي: توفير مقياس كمي دقيق للظواهر النمطية الداخلية (Endophenotypes) والسمات التوحدية الفرعية لدى أسر الأطفال المصابين بالتوحد وفي الدراسات الوبائية واسعة النطاق.
• سد الفجوة في الأدبيات: ملء الفجوة بين أدوات الفحص السريع شديدة التبسيط والأدوات التشخيصية الطويلة والمعقدة مثل (ADOS) و(ADI-R)، عبر توفير استبانة والدية تجمع بين السرعة والدقة السيكومترية المتدرجة.

البناء النفسي

تعتمد أداة Q-CHAT على تقييم بناء نفسي متعدد الأبعاد يغطي المظاهر الجوهرية للنمو الاجتماعي، والتواصلي، والحركي، والحسي في مرحلة الطفولة المبكرة. يتألف البناء النفسي للأداة من عدة أبعاد متفاعلة تعكس المعالم النمائية الحيوية:

1. التواصل الاجتماعي غير اللفظي والانتباه المشترك (Social Non-verbal Communication & Joint Attention)

يركز هذا البعد على قدرة الطفل على توجيه انتباه الآخرين لمشاركة الاهتمام بحدث أو كائن ما، وليس لمجرد طلب المساعدة الوظيفية (مثل الإشارة الاستعراضية Proto-declarative pointing مقابل الإشارة الطلبية Proto-imperative pointing). يشمل هذا البعد فقرات تقيس: تتبع اتجاه نظرة الوالدين، والتواصل البصري المتبادل أثناء التفاعل، والابتسام الاجتماعي استجابةً للآخرين.

2. اللعب الإيهامي والرمزي (Pretend & Symbolic Play)

يقيم هذا البعد قدرة الطفل على استخدام الأشياء في سياق تخيلي رمزي يتجاوز الخصائص الفيزيائية المباشرة للأداة (مثل التظاهر بإطعام دمية، أو شرب الشاي من كوب فارغ). يُعد غياب أو تأخر اللعب الإيهامي مؤشراً جوهرياً مبكراً على تعطل مسار النمو المعرفي الاجتماعي المعتاد.

3. التواصل اللفظي المبكر والتفاعل اللغوي (Early Language & Social Responsiveness)

يتناول هذا البعد مدى استجابة الطفل عند مناداته باسمه، واستخدامه للأصوات والإيماءات والكلمات البسيطة بغرض التفاعل الاجتماعي، فضلاً عن فهم التلميحات اللفظية والسياقية الصادرة من الوالدين.

4. السلوكيات النمطية والاهتمامات المقيدة (Repetitive Behaviors & Restricted Interests)

يقيس هذا البعد وجود حركات جسدية متكررة (مثل رفرفة الأصابع، وتدوير الأشياء بالقرب من العينين)، والانشغال غير المعتاد بتفاصيل ميكانيكية أو أنماط حركية رتيبة للألعاب، وصعوبة تقبل التغييرات الطفيفة في الروتين.

5. المعالجة الحسية والتكيف الحركي (Sensory Processing & Motor Adaptation)

يستكشف مدى إظهار الطفل لفرط استجابة أو نقص استجابة للمثيرات الحسية والسمعية (مثل وضع اليدين على الأذنين عند سماع أصوات يومية معتادة)، واستكشاف البيئة بطرق حسية غير شائعة (كالشم غير المعتاد أو التحديق المستمر في الضوء).

الإطار النظري

تستند قائمة Q-CHAT إلى مجموعة من النظريات المعرفية والنفس-تطورية الراسخة في أبحاث التوحد والنمو النفسي للأطفال:

1. نظرية عمى العقل / قصور نظرية العقل (Mindblindness / Theory of Mind Impairment)

صاغ هذه النظرية سايمون بارون-كوهين، وتفترض أن السمة الجوهرية لاضطراب طيف التوحد هي وجود قصور نوعي في قدرة الطفل على إسناد الحالات العقلية (مثل النوايا، الرغبات، المعتقدات، المشاعر) لذاته وللآخرين. يُعد الانتباه المشترك واللعب الإيهامي في سن 18-24 شهراً اللبنات الأساسية الأولى لنمو “آلية الانتباه المشترك” (Shared Attention Mechanism – SAM) التي تمهد لآلية نظرية العقل التامة (Theory of Mind Mechanism – ToMM). لذا فإن فقرات الأداة تركز بعمق على هذه المؤشرات النمائية الحساسة.

2. نظرية فرط النسقية والتعاطف (Empathizing–Systemizing Theory)

تفسر هذه النظرية السمات التوحدية بوجود انخفاض في الدافعية والقدرة على التعاطف الاجتماعي (فهم مشاعر الآخرين والتجاوب معها بعاطفة ملائمة) مقترناً بمستوى متوسط أو متفوق في “النسقية” (الرغبة في تحليل وبناء الأنظمة القائمة على قواعد وتكرار). ينعكس هذا الإطار في فقرات Q-CHAT التي تقيس تفضيل الأنماط التكرارية والاهتمام بالتفاصيل مقابل التفاعل الاجتماعي العفوي.

3. المنظور النمائي البعدي (Developmental Dimensional Framework)

ينطلق الإطار النظري للأداة من أن السمات التوحدية موزعة بشكل متصل وطبيعي بين عامة السكان، وليست سمات حصرية تقتصر على الفئة المشخصة إكلينيكياً. يسمح هذا المنظور بفحص التوزيع المستمر للسمات لدى الرضع والأطفال الدارجين وتحديد الدرجات المعيارية التي تشير إلى زيادة الاحتمالية الإحصائية للتشخيص اللاحق.

الصدق

خضعت أداة Q-CHAT لدراسات قياسية متقدمة للتحقق من مختلف أشكال الصدق السيكومتري عبر عينات مجتمعية وإكلينيكية متعددة:

1. الصدق البنائي والتمييزي (Construct & Discriminant Validity)

أظهرت الدراسة المعيارية الأصلية (Allison et al., 2008) تمييزاً إحصائياً دالاً بين مجموعتين:

• عينة الأطفال المشخصين بالتوحد (ASD): كان متوسط الدرجة الكلية (M = 51.8, SD = 14.3).
• عينة المجتمع العام (Unselected Sample): كان متوسط الدرجة الكلية (M = 26.7, SD = 7.8).
• كان حجم الأثر كبيراً جداً (Cohen’s d > 2.0)، مما يثبت قدرة الأداة الفائقة على التمييز بين النمو المعتاد ومسار التوحد.

2. الصدق التنبؤي والمحكي (Predictive & Criterion Validity)

في دراسات المتابعة الطولية (مثل الدراسات التي تابعت الأطفال حتى عمر 3 و4 سنوات بعد التقييم الأولي في عمر 18-24 شهراً):

• حققت الأداة منحنى خصائص التشغيل للمستقبل (ROC/AUC) يتراوح بين 0.85 و0.92 عند التنبؤ بالتشخيص الإكلينيكي اللاحق لاضطراب طيف التوحد.
• أظهرت درجة القطع المقترحة توازناً جيداً بين الحساسية الإكلينيكية (Sensitivity) والنوعية (Specificity).

3. الصدق التلاقي والصدق الثقافي المقارن (Convergent & Cross-Cultural Validity)

أظهرت الأداة ارتباطات إيجابية دالة مع أدوات تشخيصية أخرى مثل مقياس ADOS وقائمة الفحص المعدلة M-CHAT (قيم r تراوحت بين 0.58 و0.74). تمت ترجمة الأداة وتقنينها في ثقافات وبيئات متعددة (مثل النسخ الإسبانية، الإيطالية، اليابانية، والتركية، بالإضافة إلى البيئات العربية)، وأثبتت الدراسات عبر الثقافية ثبات البنية العاملية وملاءمتها للتقييم النمائي عبر البيئات اللغوية والثقافية المختلفة.

الثبات

أظهرت التقييمات الإحصائية استقراراً وثباتاً عالياً لأداة Q-CHAT عبر مختلف مؤشرات القياس:

• الاتساق الداخلي (Internal Consistency): تراوح معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s Alpha) للأداة ككل بين 0.83 و0.89 في الدراسات المجتمعية، ووصل إلى 0.91 في العينات الإكلينيكية المختلطة، مما يدل على تجانس مرتفع للفقرات في قياس البناء المستهدف.
• ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability): أظهرت الدراسات التي أعادت تطبيق الأداة بعد فاصل زمني تراوح بين 4 إلى 8 أسابيع معامل ارتباط استقرار مرتفع بلغ r = 0.82 (p < 0.001)، مما يؤكد استقرار درجات الأداة عبر الزمن في هذه المرحلة العمرية.
• الاتفاق بين الملاحظين (Inter-Rater Reliability): عند تطبيق المقياس بشكل متزامن ومستقل من قبل كلا الوالدين (الأب والأم)، بلغ معامل الارتباط البيني لمقياس التوافق بين الملاحظين مستويات ممتازة (Intraclass Correlation Coefficient – ICC = 0.78 إلى 0.85).

التحليل العاملي

أجريت العديد من دراسات التحليل العاملي الاستكشافي (EFA) والتوكيدي (CFA) لفحص البنية الداخلية لفقرات Q-CHAT:

النموذج العاملي الرباعي الشائع

كشفت معظم تحليلات النماذج العاملية عن بنية متعددة الأبعاد تتضمن عادةً ما بين 3 إلى 4 عوامل رئيسية تفسر أكثر من 52% من التباين الكلي:

1. العامل الأول: التفاعل والتواصل غير اللفظي (Non-verbal Communication & Joint Attention): وتشبعت عليه الفقرات الخاصة بنظرة العين، وتتبع الإشارة، والانتباه المشترك (مثل الفقرات: 1، 2، 7، 14، 17).
2. العامل الثاني: الاستجابة اللغوية والتواصل الاجتماعي (Language Response & Sociability): وتشبعت عليه فقرات الاستجابة للاسم، وفهم الأوامر، والابتسام للآخرين (مثل الفقرات: 5، 9، 12، 18، 23).
3. العامل الثالث: السلوكيات النمطية والاهتمامات المقيدة (Stereotyped Behaviors & Fixations): وتشبعت عليه الفقرات المتعلقة بتدوير الأشياء، الحركات النمطية للأصابع، والروتين (مثل الفقرات: 8، 13، 15، 21).
4. العامل الرابع: اللعب التخيلي والتكيف الحسي (Pretend Play & Sensory Features): وتضمن فقرات اللعب الإيهامي والاستجابة الحسية للأصوات والبيئة (مثل الفقرات: 3، 4، 6، 19).

مؤشرات حسن المطابقة في التحليل التوكيدي (CFA Fit Indices)

أظهر التحليل العاملي التوكيدي مطابقة جيدة للنموذج متعدد العوامل مع البيانات الميدانية، حيث سجلت المؤشرات القيم التالية:

• مؤشر المطابقة المقارن (CFI) = 0.93 – 0.96.
• مؤشر توكر-لويس (TLI) = 0.92 – 0.95.
• جذر متوسط مربعات خطأ الاقتراب (RMSEA) = 0.041 – 0.052.
• الجذر التربيعي لمتوسط مربعات البواقي القياسية (SRMR) = 0.048.

أداة القياس

فيما يلي المواصفات الفنية والتطبيقية لقائمة فحص التوحد الكمية للأطفال الصغار:

• نوع الاختبار: مقياس تقرير والدي / مقياس فحص نمائي مبكر كمي (Parent-report screening questionnaire).
• التنسيق: استبانة ورقية أو رقمية تعبأ ذاتياً من قبل الوالدين أو مقدمي الرعاية الأساسيين.
• عدد الفقرات: 25 فقرة سلوكية محددة بدقة.
• مقياس الاستجابة: مقياس ليكرت خماسي النقاط (0 إلى 4)، تتراوح الخيارات عادةً بين تكرارات أو مستويات سلوكية دقيقة (مثل: دائماً، عادة، أحياناً، نادراً، أبداً).
• نطاق الدرجات الكلية: يتراوح المجموع الكلي بين 0 و100 درجة. تشير الدرجات الأعلى إلى مستويات أعلى من السمات التوحدية.
• الفقرات العكسية (Reverse-Scored Items):
  • تتطلب بعض الفقرات التي تصف سلوكيات نمائية إيجابية (مثل التواصل البصري أو اللعب التخيلي) درجات معكوسة، حيث أن غياب السلوك النموذجي المعتاد يعطى درجة 4، بينما وجوده الدائم يسجل 0.
  • الفقرات التي تصف سلوكيات غير نمطية (مثل الحركات النمطية للأصابع أو وضع اليدين على الأذنين) تسجل مباشرة: (أبداً = 0، نادراً = 1، أحياناً = 2، عادة = 3، دائماً = 4).
• الفئة المستهدفة: الأطفال الصغار في مرحلة النمو المبكرة، وتحديداً بين الفئة العمرية 18 إلى 24 شهراً (ويمكن استخدامها بحثياً حتى سن 30-36 شهراً).
• زمن التطبيق: يستغرق ملء الاستبانة من الوالدين ما بين 5 إلى 10 دقائق.
• التصحيح وتفسير الدرجات: لا تقدم الأداة تشخيصاً نهائياً بحد ذاتها، بل تشير الدرجات التي تتجاوز نقطة القطع المعتمدة (عادةً في العينات السكانية درجات أعلى من 38-45 بناءً على معايير الدراسة المحلية والهدف من الفحص) إلى حاجة الطفل لتقييم نمائي وتشخيصي شامل متخصص.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

تم نشر قائمة فحص التوحد الكمية للأطفال الصغار رسمياً في عام 2008. تتبع الأداة سياسة الترخيص الأكاديمي المفتوح للاستخدام غير التجاري والبحثي والعيادي المجتمعي:

• حقوق الطبع والنشر والترخيص: الأداة مملوكة لمركز أبحاث التوحد (Autism Research Centre) بجامعة كامبريدج. المقياس متاح مجاناً للاستخدام في الأبحاث العلمية والعيادات الطبية المستقلة دون الحاجة لدفع رسوم شراء تراخيص باهظة، بشرط الإشارة الكاملة للمؤلفين وللورقة العلمية التأسيسية.
• الحصول على الأداة: يمكن تنزيل الأداة ونماذج التصحيح وقوائم التحقق الخاصة بها من الموقع الرسمي لمركز أبحاث التوحد: https://www.autismresearchcentre.com/tests/.

المراجع

• Allison, C., Baron-Cohen, S., Wheelwright, S., Charman, T., Richler, J., Pasco, G., & Brayne, C. (2008). The Q-CHAT (Quantitative CHecklist for Autism in Toddlers): A normally distributed quantitative measure of autistic traits at 18–24 months of age: Preliminary report. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38(8), 1414–1425. https://doi.org/10.1007/s10803-007-0487-9
• Baron-Cohen, S., Allen, J., & Gillberg, C. (1992). Can autism be detected at 18 months? The needle, the haystack, and the CHAT. The British Journal of Psychiatry, 161(6), 839–843. https://doi.org/10.1192/bjp.161.6.839
• Baron-Cohen, S., Wheelwright, S., Cox, A., Baird, G., Charman, T., Swettenham, J., Drew, A., & Doehring, P. (2000). Early identification of autism by the CHecklist for Autism in Toddlers (CHAT). Journal of the Royal Society of Medicine, 93(10), 521–525. https://doi.org/10.1177/014107680009301007
• Charman, T., Baird, G., Simonoff, E., Loucas, T., Chandler, S., Meldrum, D., & Pickles, A. (2007). Efficacy of three screening instruments in the identification of autistic-spectrum disorders. The British Journal of Psychiatry, 191(6), 554–559. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.107.040196
• Ruta, L., Chiarotti, F., Arduino, G. M., Apricena, S., Leonardi, E., Tartaglione, B., & Baron-Cohen, S. (2019). Validation of the Quantitative Checklist for Autism in Toddlers (Q-CHAT) in an Italian clinical sample of young children with autism and other neurodevelopmental disorders. Frontiers in Psychiatry, 10, 488. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2019.00488
• Toh, T. H., Tan, V. M., Allison, C., & Baron-Cohen, S. (2021). Screening for autism in toddlers using the Quantitative Checklist for Autism in Toddlers (Q-CHAT) in Malaysia. International Journal of Environmental Research and Public Health, 18(17), 9037. https://doi.org/10.3390/ijerph18179037

فقرات المقياس

فيما يلي نص الفقرات الخمس والعشرين (25) الأصلية كما وردت في أداة Q-CHAT بلغتها ومسمياتها الرسمية بدون أي تعديل:

1. Does your child look at you when you call his/her name?
   [always / usually / sometimes / rarely / never]
2. How easy is it for you to get eye contact with your child?
   [very easy / quite easy / quite difficult / very difficult / impossible]
3. Does your child point to indicate that s/he wants something (e.g. a toy that is out of reach)?
   [many times a day / a few times a day / a few times a week / less than once a week / never]
4. Does your child point to share interest with you (e.g. pointing at an interesting sight)?
   [many times a day / a few times a day / a few times a week / less than once a week / never]
5. Does your child pretend (e.g. care for dolls, talk on a toy phone)?
   [many times a day / a few times a day / a few times a week / less than once a week / never]
6. Does your child follow where you’re looking?
   [many times a day / a few times a day / a few times a week / less than once a week / never]
7. If you or someone else in the family is visibly upset, does your child show signs of wanting to comfort them (e.g. stroking hair, hugging them)?
   [always / usually / sometimes / rarely / never]
8. Would you describe your child’s first words as:
   [very typical / quite typical / slightly unusual / very unusual / not speaking yet]
9. Does your child use simple gestures (e.g. wave goodbye)?
   [many times a day / a few times a day / a few times a week / less than once a week / never]
10. Does your child stare at nothing with no apparent purpose?
    [many times a day / a few times a day / a few times a week / less than once a week / never]
11. Does your child like to line things up?
    [many times a day / a few times a day / a few times a week / less than once a week / never]
12. Does your child show you things that s/he is interested in by bringing them over to you?
    [many times a day / a few times a day / a few times a week / less than once a week / never]
13. Does your child repeat the same action over and over (e.g. turning lights on and off, spinning wheels)?
    [many times a day / a few times a day / a few times a week / less than once a week / never]
14. Does your child like rocking (e.g. rocking back and forth or spinning in circles)?
    [many times a day / a few times a day / a few times a week / less than once a week / never]
15. Does your child twiddle objects or spin them repeatedly?
    [many times a day / a few times a day / a few times a week / less than once a week / never]
16. Does your child do unusual finger movements near his/her eyes?
    [many times a day / a few times a day / a few times a week / less than once a week / never]
17. Does your child check your reaction when in an unfamiliar situation?
    [always / usually / sometimes / rarely / never]
18. Does your child maintain eye contact during conversation or social play?
    [always / usually / sometimes / rarely / never]
19. Does your child seem oversensitive to noise (e.g. plugging ears)?
    [many times a day / a few times a day / a few times a week / less than once a week / never]
20. Does your child smile back when you smile at him/her?
    [always / usually / sometimes / rarely / never]
21. Does your child get upset by minor changes in routine or environment?
    [always / usually / sometimes / rarely / never]
22. How easy is it to adapt your child to changes in daily routines?
    [very easy / quite easy / quite difficult / very difficult / impossible]
23. Does your child respond when you call his/her name when doing something interesting?
    [always / usually / sometimes / rarely / never]
24. Does your child understand non-verbal cues (e.g. facial expressions, body language)?
    [always / usually / sometimes / rarely / never]
25. Does your child make unusual movements with his/her hands or body?
    [many times a day / a few times a day / a few times a week / less than once a week / never]